Приложение N 1. Справка о факте смерти лица, необоснованно репрессированного и впоследствии реабилитированного на основании Закона Российской Федерации от 18 октября 1991 г. N 1761-1 "О реабилитации жертв политических репрессий", смерть которого ранее не регистрировалась

____________________________________ _____________________________

(исполняется на бланке органа или _____________________________

архивного учреждения, выдавшего (наименование органа ЗАГС)

справку)

СПРАВКА

о факте смерти лица, необоснованно репрессированного

и впоследствии реабилитированного на основании Закона Российской

Федерации от 18 октября 1991 г. N 1761-1 "О реабилитации жертв

политических репрессий", смерть которого ранее не регистрировалась

1. Фамилия ________________________________________________________________

2. Имя __________________________ 3. Отчество _____________________________

4. Пол ____________________ 5. Дата рождения "__" ________________ _____ г.

6. Место рождения _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Гражданство ____________________ 8. Национальность _____________________

9. Дата смерти "__" ________________ ____ г.

10. Место смерти __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

11. Причина смерти ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

12. Место проживания до применения репрессий ______________________________

___________________________________________________________________________

13. Основание _____________________________________________________________

(номера фонда, описи, дела, листов)

Справка выдана для государственной регистрации смерти

Свидетельство о смерти выдать (направить) гражданину(ке) __________________

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающему(ей) по адресу ________________________________________________

___________________________________________________________________________

М.П. Руководитель органа или

архивного учреждения, _____________ _____________________________

выдавшего справку (подпись) (расшифровка подписи)