Приложение 3. Акт медико-экономической экспертизы страхового случая

Акт медико-экономической экспертизы страхового случая

N ___ от __________ г.

1. Дата проведения экспертизы _____________________________________________

2. Фамилия, имя, отчество специалиста-эксперта ____________________________

___________________________________________________________________________

3. Наименование проверяющей организации ___________________________________

___________________________________________________________________________

4. Наименование медицинской организации ___________________________________

___________________________________________________________________________

5. Номер счета за медицинские услуги ______________________________________

6. N полиса обязательного медицинского страхования ________________________

___________________________________________________________________________

7. Номер медицинской карты (амбулаторного или стационарного больного)

___________________________________________________________________________

8. Окончательный (клинический) диагноз основного заболевания ______________

___________________________________________________________________________

9. Диагноз сопутствующего заболевания _____________________________________

___________________________________________________________________________

10. Сроки лечения с _________________________ по __________________________

11. Стоимость лечения _____________________________________________________

12. Длительность заболевания ______________________________________________

13. Фамилия, имя, отчество лечащего врача _________________________________

14. Дополнительно проверена следующая учетно-отчетная документация ________

___________________________________________________________________________

Заключение специалиста-эксперта по обоснованности объемов

медицинских услуг, предоставленных к оплате, и их соответствие

записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации

медицинской организации

(в т.ч. краткий перечень выявленных недостатков)

___________________________________________________________________________

ВЫВОДЫ:

Не подлежит оплате (сумма, код дефекта/нарушения) штраф (сумма, код

дефекта/нарушения) ________________________________________________________

Подлежит оплате _______________________

"__" _______________ 200_ г. Специалист-эксперт ___________________

(подпись)

Руководитель СМО/ТФОМС: _______________ Руководитель МО: ______________

М.П. подпись, М.П. подпись,

Ф.И.О., дата Ф.И.О., дата

подписания подписания