Заявление об отказе от получения набора социальных услуг (социальной услуги)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

код региона ____________________

код категории __________________

СНИЛС _______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

об отказе от получения набора социальных услуг

(социальной услуги)

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

┌─────────────────────────┬───────────┬───────────────────┬───────────────┐

│Наименование документа, │ │Дата выдачи │ │

│удостоверяющего личность │ │ │ │

├─────────────────────────┼───────────┼───────────────────┼───────────────┤

│Номер документа │ │Дата рождения │ │

├─────────────────────────┼───────────┼───────────────────┼───────────────┤

│Кем выдан │ │Место рождения │ │

└─────────────────────────┴───────────┴───────────────────┴───────────────┘

Представитель гражданина или законный представитель

несовершеннолетнего или недееспособного лица

(нужное подчеркнуть)

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

┌─────────────────────────┬───────────┬───────────────────┬───────────────┐

│Наименование документа, │ │Дата выдачи │ │

│удостоверяющего личность │ │ │ │

│представителя гражданина │ │ │ │

│или законного │ │ │ │

│представителя │ │ │ │

│несовершеннолетнего или │ │ │ │

│недееспособного лица │ │ │ │

├─────────────────────────┼───────────┼───────────────────┼───────────────┤

│Номер документа │ │Дата рождения │ │

├─────────────────────────┼───────────┼───────────────────┼───────────────┤

│Кем выдан │ │Место рождения │ │

├─────────────────────────┼───────────┴───────────────────┴───────────────┤

│Наименование документа, │ │

│подтверждающего │ │

│полномочия представителя │ │

│гражданина или законного │ │

│представителя │ │

│несовершеннолетнего или │ │

│недееспособного лица │ │

├─────────────────────────┼───────────┬───────────────────┬───────────────┤

│Номер документа │ │Дата выдачи │ │

├─────────────────────────┼───────────┤ │ │

│Кем выдан │ │ │ │

└─────────────────────────┴───────────┴───────────────────┴───────────────┘

Прошу учесть мой отказ от получения:

┌─┐

│ │ набора социальных услуг, предусмотренного частью 1 статьи 6.2

└─┘ Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной

социальной помощи"

┌─┐

│ │ социальной услуги, предусмотренной пунктом 1 части 1 статьи 6.2

└─┘ Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной

социальной помощи"

┌─┐

│ │ социальной услуги, предусмотренной пунктом 1.1 части 1 статьи 6.2

└─┘ Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной

социальной помощи"

┌─┐

│ │ социальной услуги, предусмотренной пунктом 2 части 1 статьи 6.2

└─┘ Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной

социальной помощи"

(нужное отметить)

и прекратить его (ее, их) оплату за счет части суммы (суммы) ежемесячной

денежной выплаты с 1 января 20__ года.

(нужное подчеркнуть)

Мною получены разъяснения о праве на возобновление получения

государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг,

установленных частью 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 года

N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".

┌──┬──┬────┬───────────────────┐

│ │ │ │ │

├──┴──┴────┼───────────────────┤

│ Дата │ Подпись заявителя │

└──────────┴───────────────────┘