Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Минздравсоцразвития России от 27.03.2012 N 271н "Об утверждении Административного регламента предоставления Фондом социального страхования Российской Федерации гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи в виде...

Приложение N 4. Заявление (Форма)

Приложение N 4

к Административному регламенту

предоставления Фондом социального

страхования Российской Федерации

гражданам, имеющим право

на получение государственной

социальной помощи в виде набора

социальных услуг, государственной

услуги по предоставлению при наличии

медицинских показаний путевок

на санаторно-курортное лечение,

осуществляемое в целях профилактики

основных заболеваний, и бесплатного

проезда на междугородном транспорте

к месту лечения и обратно,

утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 27 марта 2012 г. N 271н

См. данную форму в MS-Word.

Форма заявления

В _______________________________________

(наименование территориального органа

_________________________________________

Фонда социального страхования

_________________________________________

Российской Федерации)

от ______________________________________

(фамилия, имя, отчество

_________________________________________

(при наличии) заявителя)

Дата рождения ___________________________

Место рождения __________________________

Документ, удостоверяющий личность:

вид документа ___________________________

серия ________ N ________________________

выдан ___________________________________

(наименование органа, выдавшего

_________________________________________

документ, дата выдачи)

Представитель заявителя

_________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

представителя заявителя)

Дата рождения ___________________________

Место рождения __________________________

Документ, удостоверяющий личность:

вид документа ___________________________

серия __________ N ______________________

выдан ___________________________________

(наименование органа, выдавшего

документ, дата выдачи)

Документ, подтверждающий полномочия

представителя заявителя:

_________________________________________

(наименование и номер документа,

_________________________________________

наименование органа, выдавшего документ,

дата выдачи)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить путевку на санаторно-курортное лечение в

соответствии со статьей 6.2 Федерального закона Российской Федерации от 17

июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" в ____ году.

Приложение:

Справка для получения путевки по форме N 070/у-04 _________________________

___________________________________________________________________________

(указать номер справки и дату ее выдачи, наименование и местонахождение

___________________________________________________________________________

лечебно-профилактического учреждения, выдавшего справку)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(подпись заявителя)

___________________________________________________________________________

Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя/представителя

заявителя (нужное подчеркнуть), проверены, заявление с приложенными к нему

документами в количестве _______ экземпляров приняты "__" ________________,

зарегистрированы под N _____.

М.П. _____________________________________ ______________________

(должность, Ф.И.О. лица, принявшего (подпись, дата)

документы)

Блок-схема общей структуры последовательности действий по предоставлению государственной услуги по предоставлению бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно