Приложение N 3. Рецептурный бланк (очки корригирующие) (Форма N 2-МИ)

РЕЦЕПТУРНЫЙ БЛАНК (очки корригирующие)

Наименование медицинской организации:

Штамп

ОГРН

┌─────────────────────────────────────┬──────────────┬────────────────────┐

│Источник финансирования при льготном │Процент оплаты│Рецепт действителен │

│обеспечении (нужное подчеркнуть): │пациентом: │в течение (указать │

│1) федеральный бюджет │1) 100% │срок действия): │

│2) бюджет субъекта │2) бесплатно │ │

│Российской Федерации │ │ │

└─────────────────────────────────────┴──────────────┴────────────────────┘

РЕЦЕПТ Серия _____ N _____________ Дата выдачи от "__" ____________ 20__ г.

Ф.И.О. пациента

___________________________________________________________________________

Дата рождения от "__" ______________ ____ г.

Номер страхового медицинского полиса

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Номер медицинской карты пациента

___________________________________________________________________________

Ф.И.О. медицинского работника

___________________________________________________________________________

Номер телефона медицинского работника

___________________________________________________________________________

Наименование медицинского изделия

___________________________________________________________________________

Количество единиц

___________________________________________________________________________

┌────────┬────────────┬─────┬──────────┬───────────────┐

│ Сфера │ Цилиндр │ Ось │ Призма │ Основание │

┌──────────┬───────┼────────┼────────────┼─────┼──────────┼───────────────┤

│Правый │Верх │ │ │ │ │ │

├──────────┼───────┼────────┼────────────┼─────┼──────────┼───────────────┤

│ │Низ │ │ │ │ │ │

├──────────┼───────┼────────┼────────────┼─────┼──────────┼───────────────┤

│Левый │Верх │ │ │ │ │ │

├──────────┼───────┼────────┼────────────┼─────┼──────────┼───────────────┤

│ │Низ │ │ │ │ │ │

└──────────┴───────┴────────┴────────────┴─────┴──────────┴───────────────┘

┌──────────┬─────────────────────────────┬────────────────────────────────┐

│ADD │Правый │Левый │

├──────────┴─────────────────────────────┴────────────────────────────────┤

│Примечание - ADD - аддидация (для бифокальных и прогрессивных очковых│

│линз) │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Рисунок Рисунок

(не приводится) (не приводится)

┌───────────────────┬────────────┬───────────┐

Центровое расстояние │ │Правый │Левый │

└───────────────────┴────────────┴───────────┘

Назначение очков (подчеркнуть):

для дали:

для близи:

для постоянного ношения

Примечание ____________________________________________________________

Специальные покрытия __________________________________________________

Особые отметки ________________________________________________________

Подпись медицинского работника

___________________________________________________________________________

Личная печать медицинского работника М.П.

------------- (заполняется специалистом аптечной организации) -------------

Отпущено по рецепту:

Дата отпуска "__" _________ ____ г.

Наименование медицинского изделия

___________________________________________________________________________

Количество единиц _________________________________________________________

На общую сумму ____________________________________________________________

----------------------------- (линия отрыва) ------------------------------

Корешок рецепта Серия ______ N _______ Дата выдачи от "__" ________ 20__ г.

Наименование медицинского изделия

___________________________________________________________________________

количество единиц

___________________________________________________________________________