<Письмо> Минздрава России от 23.07.2013 N 12-3/10/2-5338 <О некоторых вопросах оказания гражданам лечебно-профилактической помощи>

Министерство здравоохранения Российской Федерации в связи с вступлением в силу приказа Минздрава России от 11.03.2013 N 121н "Об утверждении Требований к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях" (далее - приказ Минздрава России N 121н) в целях формирования единой правоприменительной практики сообщает следующее.

1. Положение о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденное постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291 (далее - Положение), и приказ Минздрава России N 121н сформированы с учетом:

1) дефиниции "медицинская деятельность", установленной пунктом 10 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 323-ФЗ), определяющей медицинскую деятельность как профессиональную деятельность по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и профессиональную деятельность, связанную с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях;

2) введенной Федеральным законом N 323-ФЗ классификации медицинской помощи по видам (первичная медико-санитарная помощь, в том числе доврачебная, врачебная и специализированная, специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь, скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь и паллиативная медицинская помощь) и условиям ее оказания (амбулаторно, стационарно и в дневном стационаре);

3) дифференцирования требований к лицам, осуществляющим медицинскую деятельность, в зависимости от объема оказываемых ими услуг на основе порядков оказания медицинской помощи, где требования к оказанию медицинской помощи того или иного профиля, включая стандарты оснащения и рекомендуемые штатные нормативы, сгруппированы по видам и условиям оказания медицинской помощи;

4) сохранения перечня работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, установленного Положением о лицензировании медицинской деятельности, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30, в целях преемственности правового регулирования.

Положением предусмотрен перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, который в большей части дублирует перечень работ (услуг), предусмотренный ранее действовавшим постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности", а ряд новых работ (услуг) был включен в указанный перечень на основании положений Федерального закона N 323-ФЗ, устанавливающих новые виды медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, и номенклатуры специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 23.04.2009 N 210н.

Приказ Минздрава России N 121н издан во исполнение пункта 3 Положения, устанавливающего полномочия Минздрава России по утверждению в целях лицензирования требований к организации и выполнению работ (услуг), предусмотренных приложением к Положению, в связи с этим указанный приказ не следует расценивать как введение новых работ (услуг), для осуществления которых требуется внесение изменений в перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, предусмотренный лицензией.

Кроме того, частью 15 статьи 100 Федерального закона N 323-ФЗ установлено переходное положение, согласно которому лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданные до 1 января 2012 года медицинским организациям, не подлежат переоформлению в связи с изменением классификации видов медицинской помощи и перечня оказываемых услуг, установленного положением о лицензировании медицинской деятельности, и действуют до истечения указанного в них срока.

Следовательно, издание приказа Минздрава России N 121н не влечет за собой необходимость переоформления лицензий на осуществление медицинской деятельности, если отсутствуют основания, установленные частью 1 статьи 18 Федерального закона N 99-ФЗ.

Новыми работами (услуги) являются лишь работы (услуги), которые перечислены в приложении к Положению и которые лицензиат намерен осуществлять, но они не указаны в имеющемся у лицензиата приложении к лицензии.

При этом следует учитывать, что в некоторых случаях также не следует относить к новым работам (услугам) те работы (услуги), наименования которых частично изменены Положением. Так, отсутствует необходимость в переоформлении лицензии, предусматривающей работы (услуги) по оказанию акушерству и гинекологии, отсутствует в связи с дифференциацией указанной услуги на акушерство и гинекологию (использование вспомогательных репродуктивных технологий) и акушерство и гинекологию (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий), если до вступления в силу Положения лицензиат осуществлял деятельность по применению вспомогательных репродуктивных технологий и вид медицинской помощи, а также условия ее оказания не изменились (специализированная медицинская помощь в рамках амбулаторно-поликлинической или стационарной медицинской помощи).

2. По вопросу проведения диспансеризации отдельных категорий граждан и профилактических медицинских осмотров.

Правила проведения указанных профилактических мероприятий определены приказами Минздрава России:

от 03.12.2012 N 1006н "Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения" (далее - приказ Минздрава России N 1006н);

от 06.12.2012 N 1011н "Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра" (далее - приказ Минздрава России N 1011н).

Согласно указанным приказам Минздрава России для проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров необходимо наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности, предусматривающей работы (услуги) по "медицинским осмотрам профилактическим", которая введена приложением к Положению.

Данное требование обусловлено тем, что в объем диспансеризации и профилактического медицинского осмотра включено проведение одного из видов профилактического консультирования граждан, что отличает обследование в рамках диспансеризации и профилактического медицинского осмотра от осмотров врачами (медицинскими работниками) и исследований при оказании медицинской помощи.

Вместе с тем основу диспансеризации и профилактического медицинского осмотра составляет комплекс осмотров врачами (медицинскими работниками) определенных специальностей и диагностических исследований, которые проводятся на основании лицензии, содержащей соответствующие этим осмотрам (исследованиям) работы (услуги), указанные в приказах Минздрава России N 1006н и N 1011н, в том числе на основании лицензий, выданных до вступления в силу Положения.

Таким образом, медицинская организация вправе до получения лицензии на проведение профилактических медицинских осмотров проводить диспансеризацию и профилактические медицинские осмотры как комплекс необходимых осмотров и исследований, на основании действующей лицензии, позволяющей их осуществить, в том числе с учетом права медицинской организации привлекать медицинских работников иных медицинских организаций на основании договоров.

По вопросу оплаты диспансеризации и профилактических медицинских осмотров сообщаем следующее.

Согласно положениям приказов Минздрава России N 1006н и N 1011н профилактический медицинский осмотр и первый этап диспансеризации считаются законченными в случае выполнения не менее 85% от объема обследования, установленного для данного возраста и пола гражданина (с учетом осмотров врачами-специалистами и исследований, выполненных ранее вне рамок диспансеризации и профилактического медицинского осмотра (в течение 12 месяцев, предшествующих месяцу проведения диспансеризации и профилактического медицинского осмотра), и отказов гражданина от прохождения отдельных исследований). Выполнение второго этапа диспансеризации оценивается в зависимости от осмотров (исследований), проведенных по медицинским показаниям, определяемых по результатам первого этапа.

Учитывая изложенное, медицинская организация, проводившая профилактический медицинский осмотр и диспансеризацию, вправе предъявить к оплате объемы выполненных работ на основании перечней осмотров врачами (медицинскими работниками) и исследований, предусмотренных вышеуказанными приказами Минздрава России, за исключением различных видов профилактического консультирования (краткое, углубленное, групповое).

3. По вопросу оплаты медицинской помощи, оказанной в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предусмотренный приложением 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом ФОМС от 01.12.2010 N 230, включены нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности, в частности услуг по неотложной медицинской помощи и медицинской помощи, оказанной в дневных стационарах.

При этом следует учитывать, что дневной стационар, как условие оказания медицинской помощи, не является новой работой (услугой), если ранее лицензиат оказывал медицинскую помощь в дневном стационаре соответствующего профиля в рамках амбулаторно-поликлинической или стационарной медицинской помощи, в связи с чем для продолжения оказания медицинской помощи того же профиля лицензия не подлежит переоформлению. Следовательно, оплата медицинской помощи, оказанной в дневных стационарах, в данном случае должна осуществляться на основании ранее выданной лицензии.

Что касается работы (услуги) по неотложной медицинской помощи, то данная работа (услуга) введена для лицензирования деятельности медицинских организаций, которые в соответствии с частью 7 статьи 33 Федерального закона N 323-ФЗ создали в своей структуре подразделения для оказания первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме. В иных случаях оказания медицинской помощи в неотложной форме получение лицензии, предусматривающей выполнение работ (услуг) по неотложной медицинской помощи, не требуется.

При этом отмечаем, что нормами статьи 18 Федерального закона N 99-ФЗ не предусмотрено приостановление деятельности лицензиата на период переоформления лицензии, за исключением случая, когда при реорганизации юридического лица в форме преобразования не соблюден пятнадцатидневный срок подачи заявления о переоформлении лицензии. До переоформления лицензии лицензиат вправе осуществлять лицензируемый вид деятельности, за исключением его осуществления по адресу, не указанному в лицензии, или по истечении срока, определенного частью 5 вышеуказанной статьи, и (или) выполнения работ, оказания услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, но не указанных в лицензии.

Таким образом, лицензия на период ее переоформления является действующей.

Кроме того, учитывая, что медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, реализуют конституционные гарантии в сфере охраны здоровья и не вправе в силу положений статьи 11 Федерального закона N 323-ФЗ отказать в оказании такой медицинской помощи, медицинская помощь, оказанная этими медицинскими организациями в период переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности, в том числе в случае реорганизации медицинской организации в форме преобразования или слияния, подлежит оплате.

Т.В.ЯКОВЛЕВА