|
N п\п
|
Сведения о заявителе
|
Сведения о лицензиате
|
Новые сведения о лицензиате (или правопреемнике)
|
|
1
|
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
|
|
|
|
2
|
Сокращенное наименование
|
|
|
|
3
|
Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
|
|
|
|
4
|
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием назначения использования помещений)
|
1. Адрес: ___________________
|
1. Адрес: ___________________
|
|
Назначение использования
_________________________
|
Назначение использования
_________________________
|
|
2.
3.
4.
|
Основание изменения:
___________________________
2.
3.
|
|
5
|
Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
|
|
|
|
6
|
Перечень работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида деятельности
|
|
|
|
7
|
ОГРН
|
|
|
|
8
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр
|
Выдан _____________________
|
Выдан _____________________
|
|
(орган выдавший документ)
|
(орган выдавший документ)
|
|
Дата выдачи _______________
|
Дата выдачи _______________
|
|
Бланк: серия _____ N ________
|
Бланк: серия _____ N ________
|
|
|
|
|
9
|
ИНН/КПП
|
|
|
|
10
|
Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)
|
|
|
|
11
|
Данные о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
|
Выдан _____________________
|
Выдан _____________________
|
|
(орган выдавший документ)
|
(орган выдавший документ)
|
|
Дата выдачи _______________
|
Дата выдачи _______________
|
|
Бланк: серия _____ N ________
|
Бланк: серия _____ N ________
|
|
12
|
Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре
|
Выдан _________________________________________________
|
|
(орган выдавший документ)
|
|
Дата выдачи ____________________________________________
|
|
Бланк: серия _______________ N ___________________________
|
|
13
|
Информационное письмо соответствующего органа государственной статистики об учете в ЕГРПО (с указанием кода по ОКПО)
|
Выдан _________________________________________________
|
|
(орган выдавший документ)
|
|
Дата выдачи ____________________________________________
|
|
Бланк: серия _______________ N ___________________________
|
|
14
|
Решение учредителя (иного уполномоченного органа юридического лица)
|
Оформлено "__" ___________________ ____ г.
|
|
Утверждено _____________________________
|
|
Номер решения __________________________
|
|
15
|
Контактный телефон
|
|
|
16
|
Адрес электронной почты
|
|