Приложение N 12. Заявление на переоформление (продление) разрешения на использование радиочастот

Приложение N 12

В Федеральную службу по надзору в сфере

связи, информационных технологий

и массовых коммуникаций

Исходящий N

Дата заполнения заявления

ЗАЯВЛЕНИЕ

НА ПЕРЕОФОРМЛЕНИЕ (ПРОДЛЕНИЕ) РАЗРЕШЕНИЯ

НА ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РАДИОЧАСТОТ

(выданного Государственной инспекцией электросвязи

Министерства связи СССР или Главным управлением

государственного надзора за связью в Российской Федерации

до вступления в силу Федерального закона от 7 июля 2003 г.

N 126-ФЗ "О связи" без указания срока действия)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица	пример заполнения: "федеральное государственное унитарное предприятие "Главный радиочастотный центр"
2.	Адрес места нахождения (в соответствии с учредительными документами)	пример заполнения: "Дербеневская набережная, д. 7, стр. 15, Москва, 117997"
3.	Адрес для направления решения Роскомнадзора <1>	пример заполнения: "Дербеневская набережная, д. 7, стр. 15, Москва, 117997"
4.	Код города, номер телефона	пример заполнения: "(495) 748-38-98"
6.	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) (для юридического лица)	пример заполнения: "1027739334479"
7.	Дата присвоения ОГРН (для юридического лица)	пример заполнения: "08.10.2002"
8.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	пример заполнения: "7706228218"
9.	Радиослужба	пример заполнения: "сухопутная подвижная"
10.	Номер и дата решения ГКРЧ о выделении полосы радиочастот. Срок действия решения ГКРЧ о выделении полос радиочастот.	пример заполнения: "05-11-05-098 от 19.12.2007 до 18.12.2017"
11.	Категория сети электросвязи (нужное отметить)	сеть связи общего пользования
		выделенная сеть связи
		технологическая сеть связи
12.	Номер и дата лицензии на осуществление деятельности в области оказания услуг связи	пример заполнения: "42154 от 11.04.2007" или "лицензия отсутствует, услуги не предоставляются"
13.	Номер, дата начала и окончания срока действия документа о подтверждении соответствия в области связи на заявляемое РЭС	пример заполнения: "ОС-1-РМ-0001 дата начала 11.04.2007, дата окончания 11.04.2012" или "документ о подтверждении соответствия в области связи отсутствует в связи с отсутствием присоединения к сети связи общего пользования"
14.	Субъект Российской Федерации, на территории которого планируется использование РЭС	пример заполнения: "Москва, Московская область"
16.	Номер и дата документа, разрешающего использование радиочастот	пример заполнения: "06-016448 от 21.11.2002"
17.	Заявляемый срок действия разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов	пример заполнения: "до 18.12.2017"
18.	Вещание обязательных общероссийских каналов (при наличии указать наименование канала)	пример заполнения: "ОРТ"

Просим выдать разрешение на использование радиочастот или

радиочастотных каналов с целью использования.

Приложение: 1. Нотариально заверенная копия доверенности от

юридического лица на право обращения в Федеральную службу

по надзору в сфере связи, информационных технологий и

массовых коммуникаций по вопросу присвоения (назначения)

радиочастот или радиочастотных каналов (в случае обращения

филиала или структурного подразделения, а также

уполномоченного лица от имени юридического лица).

2. Копия документа, разрешающего использование радиочастот.

3. Копия документа о подтверждении соответствия в области

связи на заявляемое РЭС. <2>

3. Технические характеристики РЭС.

Руководитель <3> _______________ ______________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

МП.

(при наличии - для акционерных

обществ и обществ с ограниченной

ответственностью)

--------------------------------

<1> Проставляется наименование организации-получателя и его почтовый адрес.

<2> Прилагается в случае использования РЭС в сети связи общего пользования.

<3> В строке проставляется должность, подпись, инициалы и фамилия руководителя юридического лица и уполномоченного лица от имени юридического лица, а также оттиск печати юридического лица или филиала.

Приложение N 1

Приложение N 1. Выписка из частотно-территориального плана РЭС (сети) Приложение N 1