Приложение N 19. Заявление на продление срока действия разрешения на совместное использование радиочастот или радиочастотных каналов

Приложение N 19

В Федеральную службу по надзору в сфере

связи, информационных технологий

и массовых коммуникаций

Исходящий N

Дата заполнения заявления

ЗАЯВЛЕНИЕ

НА ПРОДЛЕНИЕ СРОКА ДЕЙСТВИЯ РАЗРЕШЕНИЯ НА СОВМЕСТНОЕ

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РАДИОЧАСТОТ ИЛИ РАДИОЧАСТОТНЫХ КАНАЛОВ

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица	пример заполнения: "федеральное государственное унитарное предприятие "Главный радиочастотный центр"
2.	Адрес места нахождения в соответствии с учредительными документами	пример заполнения: "Дербеневская набережная, д. 7, стр. 15, Москва, 117997"
3.	Адрес для направления решения Роскомнадзора <1>	пример заполнения: "Дербеневская набережная, д. 7, стр. 15, Москва, 117997"
4.	Код города, номер телефона	пример заполнения: "(495) 748-38-98"
5.	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)	пример заполнения: "1027739334479"
6.	Дата присвоения ОГРН	пример заполнения: "08.10.2002"
7.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	пример заполнения: "7706228218"
8.	Радиослужба	пример заполнения: "сухопутная подвижная"
9.	Номер и дата решения ГКРЧ о выделении полосы радиочастот. Срок действия решения ГКРЧ о выделении полос радиочастот.	пример заполнения: "10-07-02 от 15.07.2010 до 01.07.2020"
10.	Категория сети электросвязи (нужное отметить)	сеть связи общего пользования
		выделенная сеть связи
		технологическая сеть связи
11.	Номер и дата лицензии на осуществление деятельности в области оказания услуг связи	пример заполнения: "42154 от 11.04.2007" или "лицензия отсутствует, услуги не предоставляются"
12.	Субъект Российской Федерации, на территории которого планируется использование РЭС	пример заполнения: "Москва, Московская область"
13.	Номер разрешения на совместное использование радиочастот или радиочастотных каналов	пример заполнения: "06-016448"
14.	Заявляемый срок действия разрешения на совместное использование радиочастот или радиочастотных каналов (не должен превышать срока выделения полосы радиочастот решением ГКРЧ)	пример заполнения: "до 01.07.2020"

Просим продлить срок действия разрешения на совместное использование

радиочастот или радиочастотных каналов.

Приложение: 1. Нотариально заверенная копия доверенности от юридического

лица на право обращения в Федеральную службу по надзору в

сфере связи, информационных технологий и массовых

коммуникаций по вопросу присвоения (назначения) радиочастот

или радиочастотных каналов (в случае обращения филиала или

структурного подразделения, а также уполномоченного лица от

имени юридического лица).

2. Нотариально заверенная копия дополнения к договору о

многосубъектном использовании радиочастотного спектра.

3. Выписка из частотно-территориального плана РЭС (сети) в

электронном виде в формате Excel по форме приложения N 1.

<2>

4. Перечень продляемых разрешений на совместное использование

радиочастот или радиочастотных каналов в электронном виде в

формате Excel с указанием номера разрешения, территории

использования. <3>

5. Протокол измерения географических координат фактического

места размещения действующего РЭС. Допускается составление

протоколов пользователями радиочастотным спектром или их

аккредитованными (подрядными) организациями. <4>

Руководитель <5> ________________ ____________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.

(при наличии - для

акционерных обществ и обществ

с ограниченной ответственностью)

--------------------------------

<1> Проставляется наименование организации-получателя и его почтовый адрес.

<2> Прилагается в случае уточнения координат фактического места размещения РЭС и/или приведение адреса фактического места размещения РЭС в соответствие с адресным классификатором ФИАС.

<3> Прилагается в случае переоформления двух или более разрешений.

<4> Прилагается в случае уточнения координат фактического места размещения РЭС. Требования по содержанию протокола измерения географических координат фактического места размещения действующего РЭС содержатся в приложении N 26 к Порядку.

<5> В строке проставляется должность, подпись, инициалы и фамилия руководителя юридического лица и уполномоченного лица от имени юридического лица, а также оттиск печати юридического лица или филиала.

Приложение N 1

Приложение N 18. Заявление на присвоение (назначение) радиочастот или радиочастотных каналов для совместного использования Приложение N 1