Приложение N 1. Акт о причинах и об обстоятельствах аварии на опасном объекте (Форма)

АКТ О ПРИЧИНАХ И ОБ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ АВАРИИ

НА ОПАСНОМ ОБЪЕКТЕ, ПРОИЗОШЕДШЕЙ "__" __________ 20__ ГОДА

1. Состав комиссии технического расследования причин аварии, созданной

на основании ____________________________ N ____ от "__" _________ 20__ г.:

(указать форму

распорядительного документа)

Председатель: _____________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы)

Члены комиссии: ___________________________________________________________

___________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы)

2. Сведения о владельце опасного объекта:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование организации, ее организационно-правовая форма, ИНН,

адрес места нахождения, фамилия, имя, отчество (при наличии)

руководителя организации, адрес места фактического осуществления

деятельности, телефон, факс с указанием кода, адрес электронной

почты, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального

предпринимателя, ОГРНИП, адрес места жительства индивидуального

предпринимателя, телефон, факс с указанием кода,

адрес электронной почты)

3. Место аварии и характеристика опасного объекта:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(адрес места нахождения опасного объекта, сведения об изготовлении

опасного объекта (марка/модель, изготовитель, год изготовления,

заводской номер), учетный номер и дата его учета (при наличии),

данные о времени ввода в эксплуатацию, проектные данные и соответствие

проекту; изменения проекта и их причины, режим работы до возникновения

и во время аварии (утвержденный, фактический, проектный); сведения

об авариях, происходивших ранее на данном опасном объекте; оценка

соблюдения требований и условий эксплуатации, замечаний и рекомендаций,

данные по результатам оценки соответствия; оценка состояния опасного

объекта перед аварией)

4. Сведения о договоре страхования гражданской ответственности

владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на

опасном объекте:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются сведения о наличии договора, серия и номер договора, дата

заключения и срок действия договора, наименование страховщика,

страховая сумма по договору)

5. Квалификация обслуживающего опасный объект персонала, руководителей

и специалистов, ответственных лиц, причастных к аварии:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, документ, подтверждающий

получение профессиональной квалификации, прохождение

аттестации (при наличии)

6. Обстоятельства аварии:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(описываются обстоятельства (в том числе время) аварии и сценарий

ее развития (последовательность событий), действия обслуживающего

персонала и должностных лиц и другие обстоятельства)

7. Факторы, приведшие к аварии и ее последствиям:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(выявленные в ходе технического расследования недостатки эксплуатации,

проекта, конструкции, изготовления и монтажа оборудования, явившиеся

предпосылками аварии или затруднявшие ее ликвидацию, а также нарушения

требований нормативных документов, установленных норм

и правил эксплуатации)

8. Сведения о причинении вреда в результате аварии:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указывается информация о повреждении оборудования опасного объекта,

сведения о потерпевших (фамилия, имя, отчество (при наличии), данные

документа, удостоверяющего личность, и контактная информация (телефон,

адрес электронной почты (при наличии)) и причинении вреда их жизни,

здоровью и имуществу, характер вреда, причиненного конкретному

потерпевшему, предварительный диагноз), в том числе в связи

с нарушением условий жизнедеятельности, иной вред; совокупный

размер причиненного вреда)

9. Технические и организационные причины возникновения аварии и ее

развития:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются на основании изучения технической документации, осмотра

места аварии, опроса очевидцев и должностных лиц,

экспертных заключений)

10. Лица, ответственные за причиненный потерпевшим вред:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются лица, действия (бездействие) которых привели к аварии, какие

требования нормативных документов не выполнены или нарушены

конкретным лицом)

11. Мероприятия по устранению причин аварии и предупреждению

возникновения аварий:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(излагаются меры по устранению причин возникновения аварии

и предупреждению аварий, сроки выполнения мероприятий, а также сведения

о лицах, ответственных за выполнение мероприятий)

Техническое расследование причин аварии проведено в период

с _______________________ по _______________________

(число, месяц, год)

Приложение: (приводится опись материалов расследования аварии с указанием

количества листов)

Подписи Председатель: _________________________________

(фамилия, инициалы, дата)

Члены комиссии: _______________________________

(фамилия, инициалы, дата)

_______________________________

(фамилия, инициалы, дата)