Главная
Документы
Приложение N 11. Заявление об отказе от получения назначенной пенсии (Форма)

Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку

Приказ Минтруда России от 01.11.2016 N 600н (ред. от 13.02.2018) "Об утверждении Административного регламента предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по выплате страховых пенсий, накопительной пенсии и пенсий по...

Приложение N 11. Заявление об отказе от получения назначенной пенсии (Форма)

Приложение N 11

к Административному регламенту

предоставления Пенсионным фондом

Российской Федерации государственной

услуги по выплате страховых пенсий,

накопительной пенсии и пенсий

по государственному пенсионному

обеспечению, утвержденному приказом

Министерства труда и социальной защиты

Российской Федерации

от 1 ноября 2016 г. N 600н

См. данную форму в MS-Word.

Форма

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПОЛУЧЕНИЯ НАЗНАЧЕННОЙ ПЕНСИИ

1. ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

страховой номер индивидуального лицевого счета _________,

принадлежность к гражданству _____________________________________________,

(указывается гражданство)

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона __________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения
Срок действия документа

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или

недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение

обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (нужное подчеркнуть):

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование

организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или

попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)

адрес места жительства __________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания __________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического

проживания __________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места нахождения

организации __________________________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона __________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер			Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

3. Отказываюсь от получения назначенной (сделать отметку в

соответствующем квадрате (квадратах):

	страховой пенсии по старости с установленной фиксированной выплатой к указанной страховой пенсии;
	страховой пенсии по инвалидности с установленной фиксированной выплатой к указанной страховой пенсии;
	страховой пенсии по случаю потери кормильца с установленной фиксированной выплатой к указанной страховой пенсии;
	страховой пенсии по старости;
	доли страховой пенсии по старости;
	накопительной пенсии;
	пенсии за выслугу лет по государственному пенсионному обеспечению;
	пенсии по старости по государственному пенсионному обеспечению;
	пенсии по инвалидности по государственному пенсионному обеспечению;
	пенсии по случаю потери кормильца по государственному пенсионному обеспечению;
	социальной пенсии по старости;
	социальной пенсии по инвалидности;
	социальной пенсии по случаю потери кормильца;
	пенсии, предусмотренной Законом Российской Федерации от 19 апреля 1991 г. N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации";
	пенсии по старости, предусмотренной Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 г. N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС";
	_____________________________________________________________________ (дополнительный выбор) (указывается гражданином)

4. Прошу направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема

территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего

заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты

__________________________________________________________________________.

(адрес электронной почты гражданина (представителя)

(нужное подчеркнуть)

5. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении,

подтверждаю.

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина (представителя)	Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

Приложение N 10. Заявление о прекращении выплаты пенсии (Форма) Приложение N 12. Заявление о факте осуществления (прекращения) работы и (или) иной деятельности (Форма)