Рецептурный бланк (Форма N 148-1/у-04 (л), код формы по ОКУД 3108805)

РЕЦЕПТУРНЫЙ БЛАНК

Список изменяющих документов

(в ред. Приказов Минздрава России от 30.06.2015 N 386н,

от 21.04.2016 N 254н)

(см. текст в предыдущей редакции)

Министерство здравоохранения

Российской Федерации

УТВЕРЖДЕНА

приказом Министерства здравоохранения

┌─┬─┬─┬─┬─┐ Российской Федерации

Штамп │ │ │ │ │ │ от 20 декабря 2012 г. N 1175н

Код └─┴─┴─┴─┴─┘

медицинской организации

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Код формы по ОКУД 3108805

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Форма N 148-1/у-04 (л)

Код категории граждан

Код нозологической формы (по МКБ-10)

Источник финансирования: (подчеркнуть)

% оплаты: (подчеркнуть)

Код лекарственного средства (заполняется в аптечной организации)

1. Федеральный

1. Бесплатно

2. Субъект Российской Федерации

2. 50%

3. Муниципальный

┌─┬─┐ ┌─┬─┐

РЕЦЕПТ Серия ________ N _______ Дата выписки: │ │ │ │ │ │ 20__ г.

└─┴─┘ └─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Ф.И.О. пациента _____________________ Дата рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

СНИЛС

N полиса обязательного медицинского страхования:

Номер медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в

амбулаторных условиях

___________________________________________________________________________

Ф.И.О. лечащего врача

___________________________________________________________________________

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Руб.|Коп.| Rp:

....|....|...D.t.d. ........................ ........|.........|.........|

....|....|...Signa:.......................... ........|.........|.........|

┌─┬─┬─┬─┬─┐ (код лечащего врача)

│ │ │ │ │ │ Подпись и личная печать лечащего врача М.П.

└─┴─┴─┴─┴─┘

Рецепт действителен в течение 15 дней, 30 дней, 90 дней

(ненужное зачеркнуть)

---------- (Заполняется специалистом аптечной организации) ---------

Отпущено по рецепту:	Торговое наименование и дозировка:

Дата отпуска: "__" _______ 20 г.	Количество:
Приготовил:	Проверил:	Отпустил:
--------------------------------------------- (линия отрыва) ---------------------------------------------
Корешок рецептурного бланка	Способ применения:
	Продолжительность _____ дней
Наименование лекарственного препарата:
	Количество приемов в день: ___ раз
Дозировка: ________________	На 1 прием: __________________ ед.

Рецептурный бланк (Форма N 107-1/у) Рецептурный бланк (Форма N 148-1/у-06 (л), код формы по ОКУД 3108805)