Приложение N 3. Свидетельство о регистрации по месту пребывания (Форма N 3)

СВИДЕТЕЛЬСТВО N ____________

о регистрации по месту пребывания

Выдано

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

о том, что он(а) зарегистрирован(а) по месту пребывания по адресу:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(республика, край, область, округ, район, город, поселок, село, деревня,

___________________________________________________________________________

аул, кишлак, улица, дом, корпус, квартира)

на срок с "__" _________________ ____ г. по "__" __________________ ____ г.

Свидетельство выдано к документу, удостоверяющему личность

вид ____________________________, серия _________________, N ______________

дата выдачи "__" _________________ ____ г.

___________________________________________________________________________

(наименование органа, учреждения, выдавшего документ)

Начальник (руководитель) органа регистрационного учета ____________________

___________________________________________________________________________

(наименование органа регистрационного учета)

___________________________________________________________________________

___________________________________________ (___________________________)

(подпись) (фамилия, инициалы)

М.П. "__" _________ ____ г.