Оборотная сторона

12. Откуда прибыл: страна _________________________________________________

регион ____________________________________________________________________

район _____________________________________________________________________

город _____________________________________________________________________

населенный пункт __________________________________________________________

ул. ____________________________, дом ________ корп. ________ кв. _________

13. Переехал в том же населенном пункте на:

ул. ____________________________, дом ________ корп. ________ кв. _________

14. Переменил(а) Ф.И.О. и прочие сведения на:

фамилия ___________________________________________________________________

имя _______________________________________________________________________

отчество __________________________________________________________________

дата рождения "__" ___________ ____ г. пол муж./жен.

15. Прочие причины:

___________________________________________________________________________

16. Документ составил "__" ___________ ____ г. Подпись ____________________

17. Снятие с

регистрационного учета

оформил "__" ___________ ____ г. Подпись ____________________