Приложение 3. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление посреднической деятельности в качестве страхового брокера (типовая форма)

Заявление

о предоставлении лицензии на осуществление посреднической

деятельности в качестве страхового брокера

1. Соискатель лицензии ___________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя; полное

и (или) сокращенное (при наличии)

фирменное наименование соискателя лицензии)

2. Сведения о государственной регистрации в качестве юридического лица

или индивидуального предпринимателя ___________________________________

(наименование регистрирующего

органа, номер и дата выдачи

свидетельства)

3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)/основной

государственный регистрационный номер индивидуального

предпринимателя (ОГРНИП) ______________________________________________

4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _______________________

5. Место нахождения ______________________________________________________

6. Адрес регистрации по месту жительства на территории Российской

Федерации (для индивидуального предпринимателя) _______________________

(указывается документ,

на основании которого

вносится запись)

7. Адрес, содержащийся в едином государственном реестре юридических лиц/

индивидуальных предпринимателей _______________________________________

8. Почтовый адрес ________________________________________________________

9. Сведения о членстве

в саморегулируемой организации (СРО) __________________________________

(наименование СРО, дата и номер

документа о вступлении в СРО)

10. Номер телефона ________________________________________________________

11. Номер факсимильной связи ______________________________________________

12. Адрес электронной почты ______________________________________________

13. Доменное имя и (или) сетевой адрес официального сайта в информационно-

телекоммуникационной сети "Интернет" __________________________________

К заявлению прилагаются (указать наименование и количество листов

приложения):

1) документ об уплате государственной пошлины за предоставление ┌─┐

лицензии │ │

───────────────────────────────────────────────────────────┼─┤

2) устав соискателя лицензии - юридического лица │ │

──────────────────────┴─┘

3) сведения о лицах, назначенных (избранных) на должности

руководителей (лицо, осуществляющее функции единоличного

исполнительного органа, руководитель коллегиального исполнительного

органа), членов коллегиального исполнительного органа страхового

брокера - юридического лица, сведения о страховом брокере -

индивидуальном предпринимателе, сведения о главном бухгалтере

страхового брокера с приложением документов, подтверждающих

соответствие указанных лиц квалификационным и иным требованиям,

установленным Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 года

N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" ┌─┐

│ │

────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┘

4) банковская гарантия на сумму не менее трех миллионов рублей или

документы, подтверждающие наличие собственных средств в размере не ┌─┐

менее трех миллионов рублей │ │

────────────────────────────────────────┴─┘

Полноту и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении

и приложенных к нему документах, подтверждаю.

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя -

соискателя лицензии (уполномоченного лица)/руководителя соискателя

лицензии (уполномоченного лица)

________________ ________________

(дата) (подпись)

М.П. (при наличии)