Приложение N 5. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах (Форма)

Бланк органа опеки

и попечительства

Дата составления акта

Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего

желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего

гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения

родителей, в семью на воспитание в иных установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах

Дата обследования "__" ___________ 20__ г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего

обследование ______________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни ____________________________________

(фамилия, имя, отчество

__________________________________________________________________________;

(при наличии), дата рождения)

документ, удостоверяющий личность: ________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства ____________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный

регистрацией)

___________________________________________________________________________

Адрес места фактического проживания _______________________________________

___________________________________________________________________________

(заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания,

в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства.

Указывается полный адрес места пребывания)

Образование _______________________________________________________________

Профессиональная деятельность _____________________________________________

___________________________________________________________________________

(место работы с указанием адреса, занимаемой должности,

рабочего телефона)

Жилая площадь, на которой проживает ______________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

составляет __ кв. м, состоит из ____________ комнат, размер каждой комнаты:

_____ кв. м, _______ кв. м, ____ кв. м, на __ этаже в ___ этажном доме.

Качество дома (в частности, кирпичный, панельный, деревянный; в нормальном

состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество

окон) _____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Благоустройство дома и жилой площади (в частности, водопровод, канализация,

какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон) _______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Собственником (нанимателем) жилой площади является ________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства

по отношению к гражданину)

Основания, подтверждающие право пользования жилым помещением, срок права

пользования жилым помещением ______________________________________________

___________________________________________________________________________

(заполняется, если жилое помещение находится в собственности иных лиц)

Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное): ________________________________

Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий,

личных вещей ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

На жилой площади проживают (зарегистрированы по месту жительства гражданина

и (или) проживают фактически):

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина _____________________

___________________________________________________________________________

(в частности, характер взаимоотношений между членами семьи, особенности

общения с детьми, детей между собой)

__________________________________________________________________________.

Личные качества гражданина (в частности, особенности характера, общая

культура; наличие опыта общения с детьми, необходимых знаний и навыков в

воспитании детей; сведения о прохождении подготовки лиц, желающих принять

на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на

территории Российской Федерации, психологического обследования гражданина;

отношения между гражданином и ребенком, отношение к ребенку членов семьи

гражданина, а также, если это возможно, желание самого ребенка)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью ________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Дополнительные данные обследования ________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Условия жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или

попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся

без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах ____________________

___________________________________________________________________________

(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных

обстоятельств)

__________________________________________________________________________.

Подпись лица, проводившего обследование ____________________________

___________________________________________ ________________ ______________

(уполномоченное должностное (подпись) (ФИО)

лицо органа опеки и попечительства

субъекта Российской Федерации

или органа местного самоуправления

(если законом субъекта Российской

Федерации органы местного

самоуправления наделены полномочиями

по опеке и попечительству

в соответствии с федеральными законами)

М.П.