Форма рецептурного бланка N 148-1/у-04 (л) (Форма N 148-1/у-04 (л), код формы по ОКУД 3108805)

ФОРМА РЕЦЕПТУРНОГО БЛАНКА N 148-1/у-04 (л)

Министерство здравоохранения

Российской Федерации

МЕСТО ДЛЯ ШТРИХКОДА <*>

УТВЕРЖДЕНА

приказом Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от "__" _____ 2019 г. N ___

Штамп

Код

медицинской организации

Штамп

Код

индивидуального предпринимателя

Код формы по ОКУД 3108805

Форма N 148-1/у-04 (л)
Код категории граждан	Код нозологической формы (по МКБ)	Источник финансирования: (подчеркнуть)	% оплаты: (подчеркнуть)
		1. Федеральный бюджет

		2. Бюджет субъекта Российской Федерации 3. Муниципальный бюджет	1. Бесплатно 2. 50% 3. иной %

РЕЦЕПТ

Серия

Дата оформления:

20__ г.

Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее - при наличии)

пациента ____________________________ Дата рождения

СНИЛС

N полиса обязательного медицинского страхования:

Номер медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях

Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее - при наличии)

лечащего врача (фельдшера, акушерки) _______________________________________

Подпись и печать лечащего врача

(подпись фельдшера, акушерки)

М.П.

Рецепт действителен в течение 15 дней, 30 дней, 90 дней (нужное подчеркнуть)

------------------- (Заполняется специалистом аптечной организации) -------------------
Отпущено по рецепту:	Торговое наименование и дозировка:

Дата отпуска: "__" _________ 20__ г.	Количество:
Приготовил:	Проверил:	Отпустил:
------------------------------------------------ (линия отрыва) ------------------------------------------------

Корешок рецептурного бланка	Способ применения:
Наименование лекарственного препарата:	Продолжительность	дней

Дозировка:	Количество приемов в день:	раз
	На 1 прием:	ед.

--------------------------------

<*> В случае изготовления рецептурного бланка с использованием компьютерных технологий.