Приказ Роскомнадзора от 18.12.2018 N 201 (ред. от 17.02.2020) "Об утверждении Административного регламента предоставления Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций государственной услуги по выдаче...

Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на судовые радиостанции (Форма)

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления Федеральной

службой по надзору в сфере связи,

информационных технологий

и массовых коммуникаций

государственной услуги

по выдаче разрешений

на судовые радиостанции,

используемые на морских

судах, судах внутреннего

плавания и судах смешанного

(река-море) плавания,

утвержденному приказом Роскомнадзора

от 18.12.2018 N 201

См. данную форму в MS-Word.

Форма

В Управление Федеральной службы по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по

________________________________

(наименование территориального управления Роскомнадзора)

Исходящий N

Дата заполнения заявления

Заявление

о выдаче разрешения на судовые радиостанции

(Для получения разрешения на судовые радиостанции,

продления срока действия разрешения на судовые

радиостанции, получения разрешения на судовые радиостанции

в случае прекращения использования отдельных

радиоэлектронных средств в составе судовой радиостанции,

утери разрешения на судовые радиостанции заявителем,

являющимся физическим лицом)

1

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

2

Почтовый адрес заявителя

3

Адрес места жительства

4

Код города, номер контактного телефона и (или) факса

5

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

6

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

7

Название судна

8

Идентификационный номер судна, присвоенный международной морской организацией/регистрационный номер (для маломерного судна)

9

Серия и номер свидетельства о праве собственности на судно

10

Серия и номер свидетельства о праве плавания под Государственным флагом Российской Федерации

11

Порт регистрации судна (для получения разрешения на судовые радиостанции)

12

Номер и дата заключения радиочастотной службы (не заполняется в случаях, предусмотренных пунктом 71 настоящего Регламента)

13

Номер и дата действующего разрешения на судовые радиостанции (при наличии)

14

Заявляемый срок действия разрешения на судовые радиостанции (для получения разрешения на судовые радиостанции, получения разрешения на судовые радиостанции в случае продления срока действия разрешения на судовые радиостанции)

15 <1>

Категория корреспонденции <2>

16 <3>

Состав оборудования

Тип радиоэлектронных средств

Количество радиоэлектронных средств

17 <4>

Радиоэлектронные средства, исключаемые из состава судовой радиостанции

Тип радиоэлектронных средств

Количество радиоэлектронных средств

Прошу выдать разрешение на судовые радиостанции, используемые на

___________________________________________________________________________

(морском судне, судне внутреннего плавания, судне смешанного

(река-море) плавания)

в связи с _________________________________________________________________

(указать причину: получение разрешения на судовые радиостанции, продление

срока действия разрешения на судовые радиостанции, получение разрешения

на судовые радиостанции в случае прекращения использования отдельных

радиоэлектронных средств в составе судовой радиостанции, утери разрешения

на судовые радиостанции)

Приложение: 1. заявление пользователя судовой радиостанции о прекращении

действия разрешения на судовые радиостанции (в случае

прекращения использования отдельных радиоэлектронных средств

в составе судовой радиостанции).

2. копия доверенности на представление интересов заявителя.

3. копия документа, подтверждающего право на эксплуатацию

судна.

4. копия временного свидетельства о праве плавания под

Государственным флагом Российской Федерации.

_______________________ _____________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

--------------------------------

<1> Заполняется заявителем при получении разрешения на судовые радиостанции, установленные на судах внутреннего плавания, оснащенные радиоэлектронными средствами, использующими исключительно полосы частот 300,0125 - 300,5125 МГц и 336,0125 - 336,5125 МГц.

<2> Категории корреспонденции в соответствии с Регламентом радиосвязи Международного союза электросвязи, утвержденным распоряжением Правительства Российской Федерации от 17 апреля 2018 г. N 685-р (Собрание законодательства Российской Федерации, 2018, N 17, ст. 2551):

- для официальной корреспонденции (CO),

- для общественной корреспонденции (CP),

- для ограниченной публичной корреспонденции (CR),

- для корреспонденции частного предприятия (CV),

- только служебный обмен той службы, к которой она относится (OT).

<3> Заполняется заявителем при получении разрешения на судовые радиостанции, установленные на судах внутреннего плавания, оснащенные радиоэлектронными средствами, использующими исключительно полосы частот 300,0125 - 300,5125 МГц и 336,0125 - 336,5125 МГц.

<4> Заполняется в случае прекращения использования отдельных радиоэлектронных средств в составе судовой радиостанции.

Перечень нормативных правовых актов, регулирующих порядок досудебного (внесудебного) обжалования решений и действий (бездействия) органа, предоставляющего государственную услугу, а также его должностных лиц Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на судовые радиостанции (Форма)