Приложение N 1. Заявление о регистрации средства массовой информации (Форма)

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ СВЯЗИ,

ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ И МАССОВЫХ КОММУНИКАЦИЙ

ЗАЯВЛЕНИЕ

---------

о регистрации средства массовой информации

(внесении изменений в запись о регистрации средства

массовой информации)

Рег. N _____________________________

"_____" _________________ 20_____ г.

(заполняется регистрирующим органом)

1. Учредитель (соучредители) средства массовой информации (СМИ)

для физических лиц указать фамилию, имя, отчество (при наличии), дату

рождения, данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС, адрес места

жительства с почтовым индексом, адрес регистрации по месту проживания в

соответствии с паспортными данными, телефон, адрес электронной почты, для

юридических лиц указать организационно-правовую форму, полное наименование,

адрес места нахождения с почтовым индексом, ОГРН, ИНН, КПП, телефон, факс,

адрес электронной почты ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Наименование (название) средства массовой информации ___________________

В случае регистрации СМИ с названием на иностранных языках или на языках

народов Российской Федерации отдельно указывается перевод названия на

государственный язык Российской Федерации.

___________________________________________________________________________

3. Форма периодического распространения ___________________________________

(телеканал; радиоканал; телепрограмма, радиопрограмма, аудиопрограмма,

кинохроникальная программа, видеопрограмма; периодическое печатное издание

(с указанием вида: альманах; бюллетень, газета, журнал, сборник); сетевое

издание (с указанием доменного имени сайта в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"))

___________________________________________________________________________

4. Адрес редакции, телефон ________________________________________________

(адрес места нахождения редакции с указанием почтового индекса и телефонный

номер)

___________________________________________________________________________

5. Язык (языки) ___________________________________________________________

(распространения СМИ)

6. Специализация __________________________________________________________

(неспециализированное; эротическое; рекламное; для детей и подростков;

культурно-просветительское; образовательное; для инвалидов)

7. Примерная тематика _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Предполагаемые периодичность выпуска, максимальный объем

максимальный объем периодических печатных изданий включает в себя:

количество страниц, формат и тираж;

максимальный объем телепрограммы, радиопрограммы, аудиопрограммы,

кинохроникальной программы, видеопрограммы, телеканала,

радиоканала указывается в единицах измерения времени;

максимальный объем сетевых изданий указывается в соответствующих единицах

измерения информации (например, в байтах).

___________________________________________________________________________

9. Предполагаемая территория распространения ______________________________

___________________________________________________________________________

10. Источники финансирования ______________________________________________

11. Сведения о том, в отношении каких других СМИ заявитель является

учредителем, собственником, главным редактором (редакцией), издателем или

распространителем

___________________________________________________________________________

12. Сведения об уплате государственной пошлины

(дата и номер платежного документа; сведения о плательщике: фамилия имя

отчество (при наличии) физического лица или наименование юридического лица;

данные документа, удостоверяющего личность и СНИЛС для физического лица,

ОГРН, КПП и ИНН для юридического лица)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

13. Только для внесения изменений в запись о регистрации СМИ:

___________________________________________________________________________

(указать, каким органом зарегистрировано СМИ, регистрационный номер

и дату регистрации, причину внесения изменений в запись о регистрации СМИ)

___________________________________________________________________________

14. Контактная информация (для ведения переписки и отправки выписки из

реестра зарегистрированных СМИ)

Адрес _____________________________________________________________________

Телефон ___________________________________________________________________

Адрес электронной почты ___________________________________________________

Согласен с отправкой выписки из реестра СМИ

по электронной почте __ __________________

(подпись, ФИО)

__

Согласен с отправкой выписки из реестра СМИ по почте __

(подпись, ФИО)

---------------------------------------------------------------------------

Намерен получить выписку из реестра СМИ лично __ ________________________

(подпись, расшифровка)

___________________________________________________________________________

<*> При отсутствии сведений о намерении получить выписку из реестра

зарегистрированных СМИ лично либо почтовым отправлением она высылается

учредителю почтой по его адресу.

___________________________________________________________________________

С требованиями Закона Российской Федерации от 27 декабря 1991 г. N 2124-1

"О средствах массовой информации" ознакомлен.

Печать организации

Учредитель (соучредители) СМИ (при наличии) Подпись

_____________________________________ ___________

_____________________________________ ___________

Для юридического лица - фамилия, имя,

отчество (при наличии) и должность

руководителя организации

Для физического лица - фамилия, имя,

отчество (при наличии)

Дата

"__" __________ 20__ г.

_________________________