Приложение N 14. Заявление о предоставлении набора социальных услуг (социальной услуги) (Форма)

Приложение N 14

к Административному регламенту

предоставления Пенсионным фондом

Российской Федерации государственной

услуги по установлению ежемесячной

денежной выплаты отдельным

категориям граждан

в Российской Федерации

См. данную форму в MS-Word.

Форма

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

СНИЛС _________________________.

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ

(СОЦИАЛЬНОЙ УСЛУГИ)

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

Наименование документа, удостоверяющего личность

Дата выдачи

Серия, номер

Дата рождения

Кем выдан

Место рождения

Представитель гражданина:

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина

Дата выдачи

Серия и номер документа

Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина

Дата выдачи

Номер документа

Кем выдан

Прошу предоставить мне:

-----------------------

(нужное отметить)

00000036.wmz

набор социальных услуг, предусмотренных частью 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" <1> (далее - Федеральный закон от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ) (полного набора социальных услуг)

00000037.wmz

социальную услугу, предусмотренную пунктом 1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ <1> (по обеспечению в соответствии со стандартами медицинской помощи необходимыми лекарственными препаратами для медицинского применения по рецептам на лекарственные препараты, медицинскими изделиями по рецептам на медицинские изделия, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов)

00000038.wmz

социальную услугу, предусмотренную пунктом 1.1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ <1> (по предоставлению при наличии медицинских показаний путевки на санаторно-курортное лечение, осуществляемое в целях профилактики основных заболеваний, в санаторно-курортные организации, определенные в соответствии с законодательством Российской Федерации о контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд)

00000039.wmz

социальную услугу, предусмотренную пунктом 2 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ <1> (по бесплатному проезду на пригородном железнодорожном транспорте, а также на междугородном транспорте к месту лечения и обратно)

и оплатить его (ее, их) за счет суммы (части суммы) ежемесячной денежной

выплаты

(нужное отметить)

с 1 января 20__ года

Мною получены разъяснения о праве на получение государственной

социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии со

статьей 6.3 Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ <1>

государственной социальной помощи", а также о предоставлении набора

социальных услуг (социальной услуги) с 1 января 20__ года в соответствии с

данным заявлением.

Дата

Подпись заявителя