Приложение N 4. Заявление о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию (Форма)

В _________________________________

(наименование уполномоченного

органа, предоставляющего

государственную услугу)

От _________________________________

(наименование юридического лица

- заявителя, юридический адрес,

почтовый адрес, телефон;

Ф.И.О. физического лица

- заявителя, реквизиты документа,

удостоверяющего личность,

почтовый адрес, телефон)

Заявление

о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию

Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию объекта,

___________________________________________________________________________

(наименование и адрес объекта капитального строительства)

построенного (реконструированного) в соответствии с разрешением на

строительство от "__" _______________________ г. N ________________________

Прошу подготовить разрешение на ввод в эксплуатацию на бумажном носителе

или форме электронного документа

___________________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть)

Приложение:

___________________________________________________________________________

(перечень документов, прилагаемых к заявлению)

____________________________________ _____________ ________________________

(должность (при наличии) (подпись) (Ф.И.О)

"__" ______________ г.

М.П.

(при наличии)