Приложение 1. Заявление о предоставлении водного объекта или его части в пользование на основании решения о предоставлении водного объекта в пользование (Форма)

Заявление

о предоставлении водного объекта или его части в пользование

на основании решения о предоставлении водного

объекта в пользование

___________________________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа исполнительной власти

субъекта Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

___________________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование - для юридического лица

и индивидуального предпринимателя с указанием ОГРН,

для физического лица - Ф.И.О. с указанием данных документа,

удостоверяющего его личность)

ИНН _________________ КПП ________________ ОГРН _______________________

ОКПО _________________ ОКОПФ ________________ ОКФС _______________________

ОКВЭД _________________ ОКОНХ ________________ ОКАТО _____________________,

действующего на основании:

┌─┐

│ │ устава

└─┘

┌─┐

│ │ положения

└─┘

┌─┐

│ │ иное (указать вид документа) _________________________________________,

└─┘

зарегистрированного _______________________________________________________

(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо,

индивидуальный предприниматель)

Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица,

индивидуального предпринимателя

_______________________________________________ от "__" __________ 20__ г.,

(наименование и реквизиты документа)

выдан "__" ______________ г. ______________________________________________

(когда и кем выдан)

Адрес места жительства (места нахождения юридического лица)

___________________________________________________________________________

Банковские реквизиты ______________________________________________________

В лице ____________________________________________________________________

(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения __________

код

паспорт серии __________ N __________________ подразделения ______________,

___________________________________________________________________________

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" ______________ г. _____________________________________________,

(когда и кем выдан)

адрес проживания __________________________________________________________

(полностью место проживания)

контактный телефон ____________, действующий от имени юридического лица:

┌─┐

│ │

└─┘________________________________________________________________________

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени

юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных

документов)

┌─┐

│ │ на основании доверенности, удостоверенной _____________________________

└─┘ (Ф.И.О. нотариуса, округ)

"__" ______________г., N в реестре ______

по иным основаниям ____________________________________________________

(наименование и реквизиты документа)

Прошу предоставить в пользование:

___________________________________________________________________________

(наименование водного объекта)

___________________________________________________________________________

(место расположения водного объекта, его части, участка

испрашиваемой в пользование акватории (географические

координаты участка водопользования,

площадь акватории в км2))

___________________________________________________________________________

(обоснование вида, цели и срока водопользования)

для: (нужное отметить)

┌────┐

│ │ сброса сточных вод;

├────┤

│ │ строительства и реконструкции гидротехнических сооружений;

├────┤

│ │ создания стационарных и плавучих (подвижных) буровых установок

│ │ (платформ), морских плавучих (передвижных) платформ, морских

│ │ стационарных платформ и искусственных островов;

├────┤

│ │ строительства и реконструкции мостов, подводных переходов,

│ │ трубопроводов и других линейных объектов, если такие строительство и

│ │ реконструкция связаны с изменением дна и берегов поверхностных

│ │ водных объектов;

├────┤

│ │ разведки и добычи полезных ископаемых;

├────┤

│ │ проведения дноуглубительных, взрывных, буровых и других работ,

│ │ связанных с изменением дна и берегов поверхностных водных объектов,

│ │ за исключением случаев, предусмотренных частью 2 статьи 47 Водного

│ │ кодекса Российской Федерации;

├────┤

│ │ подъема затонувших судов;

├────┤

│ │ сплава древесины;

├────┤

│ │ забора (изъятия) водных ресурсов из водных объектов для

│ │ гидромелиорации земель;

├────┤

│ │ забора (изъятия) водных ресурсов из водных объектов и сброса сточных

│ │ вод для осуществления аквакультуры (рыбоводства).

└────┘

Со сроком:

с "__" __________________ 20__ г. по "__" __________________ 20__ г.

(указывается дата начала и окончания водопользования)

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Расписку о принятии документов получил(а).

"__" __________ 20__ г. "__" ч. "__" мин.

(дата и время подачи заявления)

______________________________ / _________________________________________/

(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)