Срок действия документа ограничен 31 декабря 2025 года.
Приказ Минтруда России от 16.11.2020 N 782н "Об утверждении Правил по охране труда при работе на высоте" (Зарегистрировано в Минюсте России 15.12.2020 N 61477)

Приложение N 2. Наряд-допуск на производство работ на высоте (Рекомендуемый образец)

Приложение N 2

к Правилам по охране труда

при работе на высоте,

утвержденным приказом Министерства

труда и социальной защиты

Российской Федерации

от 16 ноября 2020 г. N 782н

Рекомендуемый образец

НАРЯД-ДОПУСК N ____

НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ НА ВЫСОТЕ

Организация: ______________________________________________________________

Подразделение: ____________________________________________________________

Выдан "__" ________ 20__ года

Действителен до "__" _________ 20__ года

Ответственному

руководителю работ: _______________________________________________________

(фамилия, инициалы)

Ответственному

исполнителю (производителю) работ: ________________________________________

(фамилия, инициалы)

На выполнение _____________________________________________________________

работ:

Состав исполнителей работ (члены бригады):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

С условиями работ ознакомил, инструктаж провел (подпись)

С условиями работ ознакомлен (подпись)

Место выполнения работ: ___________________________________________________

Содержание работ: _________________________________________________________

Условия проведения работ: _________________________________________________

Опасные и вредные производственные ________________________________________

факторы, которые действуют или могут ______________________________________

возникнуть в местах выполнения работ: _____________________________________

Начало работ: ______ час ________ мин "__" ________ 20__ г.

Окончание работ: ______ час ________ мин "__" ________ 20__ г.

Системы обеспечения безопасности работ на высоте:

Состав системы:

Удерживающие системы

Системы позиционирования

Страховочные системы

Эвакуационные и спасательные системы

1. Необходимые для производства работ:

материалы: ________________________________________________________________

инструменты: ______________________________________________________________

приспособления ____________________________________________________________

2. До начала работ следует выполнить следующие мероприятия:

Наименование мероприятия или ссылки на пункт ПНР или технологических карт

Срок выполнения

Ответственный исполнитель (производитель)

3. В процессе производства работ необходимо выполнить следующие

мероприятия:

Наименование мероприятия по безопасности работ на высоте

Срок выполнения

Ответственный исполнитель (производитель)

4. Особые условия проведения работ:

Наименование условий

Срок выполнения

Ответственный исполнитель (производитель)

Отдельные указания: _______________________________________________________

Наряд выдал: _____________________________ ______________________________

(дата) (время)

Подпись: _________________________________ ______________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

Наряд продлил: ___________________________ ______________________________

(дата) (время)

Подпись: _________________________________ ______________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

5. Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ:

Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ выдал (должность, фамилия или подпись)

Дата, время

Подпись работника, получившего разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ

1

2

3

Рабочие места подготовлены.

Ответственный руководитель работ

(исполнитель (производитель) работ) _______________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

6. Ежедневный допуск к работе и время ее окончания:

Бригада получила целевой инструктаж и допущена на подготовленное рабочее место

Работа закончена, бригада удалена

наименование рабочего места

дата, время

подписи (подпись) (фамилия, инициалы)

дата, время

подпись ответственного исполнителя (производителя) работ (подпись) (фамилия, инициалы)

Ответственный руководитель работ

ответственный исполнитель (производитель) работ

1

2

3

4

5

6

7. Изменения в составе бригады:

Введен в состав бригады (фамилия, инициалы)

Выведен из состава бригады (фамилия, инициалы)

Дата, время

Разрешил

(подпись, фамилия, инициалы)

1

2

3

4

8. Регистрация целевого инструктажа при первичном допуске:

Инструктаж провел: _____________________ Инструктаж прошел: _____________

Лицо, выдавшее Ответственный руководитель

наряд: _______________________ работ: ___________________

(фамилия, инициалы) (фамилия, инициалы)

_______________________ ___________________

(подпись) (подпись)

Ответственный руководитель Ответственный

(производитель) работ: _________________ исполнитель: ___________________

(фамилия, инициалы) (фамилия, инициалы)

_______________________ ___________________

(подпись) (подпись)

Члены бригады: ____________________________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись)

Наряд-допуск выдал: _______________________________________________________

(лицо, уполномоченное приказом руководителя организации)

9. Письменное разрешение (акт-допуск) действующего предприятия

(эксплуатирующей организации) на производство работ имеется.

Мероприятия по безопасности строительного производства согласованы

(заполняется при проведении работ на территории действующих предприятий):

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись

уполномоченного лица)

10. Рабочее место и условия труда проверены. Мероприятия по безопасности

производства, указанные в наряде-допуске выполнены.

Разрешаю приступить

к выполнению работ: ______________________ ________________________

(дата, подпись) (фамилия, инициалы)

Наряд допуск продлен до: ______________________ ________________________

(дата, подпись) (фамилия, инициалы)

11. Работа выполнена в полном объеме. Материалы, инструмент, приспособления

убраны. Члены бригады выведены

Ответственный исполнитель (производитель) работ: __________________________

(дата, подпись)

Наряд-допуск закрыт.

Ответственный руководитель работ: Лицо, выдавшее наряд-допуск:

________________________________ ____________________________

(дата, подпись) (дата, подпись)

Комментарии к статье
Образец: Наряд-допуск на производство работ на высоте
Оборотная сторона удостоверения Приложение N 3. Удостоверение о допуске к работам на высоте (Рекомендуемый образец)