Приложение N 5. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии (Форма)

Приложение N 5

к Административному регламенту

Министерства промышленности

и торговли Российской Федерации

по предоставлению государственной

услуги по лицензированию деятельности

по хранению и уничтожению химического

оружия, утвержденному приказом

Министерства промышленности

и торговли Российской Федерации

от 17 декабря 2020 г. N 4469

См. данную форму в MS-Word.

Форма

Исх. от ____________ 20__ г.

Министерство промышленности

и торговли Российской Федерации

N _________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении сведений о конкретной лицензии

в форме:

	выписки из реестра лицензий о принятом решении;
	копии акта лицензирующего органа;

Прошу предоставить сведения о конкретной лицензии в отношении лицензиата:

(наименование лицензиата, номер лицензии и дата ее выдачи (при наличии), ОГРН, ИНН)

Информацию по вопросам предоставления государственной услуги в электронной форме направить на следующий адрес электронной почты:

(адрес электронной почты (при наличии)

Способ получения результата предоставления государственной услуги (отметить нужное):

	заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;
	в форме электронного документа;
	вручить представителю лицензиата.

(должность (при необходимости))

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

М.П.

(при наличии)