III. Выявление, диагностика и регистрация случаев заболевания

3.1. При первичном осмотре больного и дальнейшем динамическом наблюдении за развитием совокупности клинических проявлений следует учитывать острое начало заболевания с появления лихорадки и синдрома интоксикации, характерных высыпаний (пятно-папула-везикула-корочка), а также эпидемиологический анамнез - контакт с больным ветряной оспой или больным опоясывающим лишаем в пределах инкубационного периода (11 - 21 сут.).

Типичные формы ветряной оспы характеризуется острым началом со слабо выраженным синдромом интоксикации, субфебрильной температурой тела и характерных высыпаний. Период высыпания продолжается 2 - 5 сут. Период обратного развития продолжается в течение 1 - 2 недель после появления последних элементов сыпи.

Диагностика ветряной оспы направлена на определение тяжести состояния, выявления осложнений (приложение 1 к настоящим МР) [9].

3.2. У взрослых и лиц с некоторыми сопутствующими заболеваниями возможно развитие атипичных форм заболевания, характеризующихся отклонением от типичного течения ветряной оспы как в сторону облегчения, так и в сторону утяжеления [9, 10].

Рудиментарная форма характеризуется появлением розеолезных высыпаний. Температура тела не повышается, синдром интоксикации отсутствует.

Пустулезная форма развивается у больных ветряной оспой при наслоении вторичной бактериальной микрофлоры. При этом отмечаются повторное повышение температуры тела, нарастание симптомов интоксикации, помутнение содержимого пузырьков. После исчезновения высыпаний остаются рубчики.

Буллезная форма характеризуется образованием больших вялых пузырей (наряду с типичными везикулами) на фоне выраженных симптомов интоксикации.

Геморрагическая форма наблюдается у детей, страдающих гемобластозами или геморрагическими диатезами, длительно получающих кортикостероидную или цитостатическую терапию. У больных на 2 - 3-й день периода высыпания содержимое пузырьков приобретает геморрагический характер. Возможны кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, носовые кровотечения и кровавая рвота. Общее состояние тяжелое (выражен нейротоксикоз). Прогноз часто неблагоприятный.

Гангренозная форма характеризуется появлением вокруг геморрагических пузырьков воспалительной реакции и образованием впоследствии участков некрозов, покрытых кровянистыми корочками. После отпадения корочек обнажаются глубокие язвы с "грязным" дном и подрытыми краями. Язвы увеличиваются в размерах, сливаются. Гангренозные формы возникают у истощенных, ослабленных детей при присоединении вторичной микробной флоры. Состояние больных тяжелое, отмечаются явления нейротоксикоза. Течение заболевания длительное, нередко принимает септический характер.

Генерализованная (висцеральная) форма встречается у новорожденных, матери которых не болели ветряной оспой, а также у детей, ослабленных тяжелыми заболеваниями и получающих стероидные гормоны. Заболевание характеризуется нейротоксикозом и везикулезными высыпаниями на внутренних органах: печени, легких, почках, надпочечниках, поджелудочной железе, вилочковой железе, селезенке, головном мозге.

3.3. Инфицирование женщины в I триместре беременности приводит к первичной плацентарной недостаточности и часто сопровождается прерыванием беременности. Если беременная женщина переносит заболевание ветряной оспой на сроках беременности 13 - 20 недель, у новорожденного ребенка в результате внутриутробного трансплацентарного инфицирования с вероятностью 2% может развиться синдром врожденной ветряной оспы (далее - СВВО)

Неонатальная ветряная оспа поражает новорожденных детей при инфицировании матери на поздних сроках беременности - за 14 дней до родов. Тяжелое течение ветряной оспы наблюдается у новорожденных, чьи матери были инфицированы за 5 дней до родов, в таких случаях антитела не успевают сформироваться, пройти через плаценту и защитить плод. Летальность при неонатальной ветряной оспе может составить до 30%.

3.4. Для регистрации заболевания ветряной оспы не требуется обязательного лабораторного подтверждения диагноза.

Лабораторное обследование на ветряную оспу целесообразно проводить в следующих случаях:

- при подозрении на ветряную оспу у привитого против этой инфекции лица;

- при подозрении на повторное заболевание ветряной оспой;

- для диагностики атипичных и стертых форм ветряной оспы;

- для проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, сопровождающимися везикулезной сыпью - со стрептодермией, генерализованной формой герпетической инфекции (опоясывающий герпес, инфекция, вызываемая вирусом простого герпеса и др.), ящуром и др.,

- для обследования беременных женщин, имевших контакт с больными ветряной оспой и опоясывающим лишаем, с целью определения риска развития у плода синдрома врожденной ветряной оспы.

3.5. Для диагностики используются различные лабораторные методы: ПЦР (выявление ДНК вируса), серологический метод (метод парных сывороток при исследовании методом иммуноферментного анализа или в реакции связывания комплемента), микроскопический (выявление телец Арагао, проба Цанка), вирусологические (выделение вируса из биологического материала) <1>, <5>, <6> [1, 6, 7].

--------------------------------

<5> Методические указания МУ 3.1.2.2356-08 "Эпидемиологический надзор за врожденной краснухой", утвержденные Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 21.11.2002.

Выбор лабораторного метода исследования определяется его доступностью и возможностями конкретной лаборатории.

3.6. В целях предупреждения СВВО и неонатальной ветряной оспы серологическое обследование беременной женщины, контактировавшей с больным ветряной оспой или опоясывающим лишаем, необходимо проводить по алгоритмам, используемым для оценки риска врожденной краснухи <5> [8]

3.7. Диагноз опоясывающего лишая устанавливается на основании характерной клинической картины.

При обосновании диагноза следует учитывать острое начало заболевания с появления лихорадки и синдрома интоксикации, дерматомное расположение характерных высыпаний (пятно-папула-везикула-корочка) и эпидемиологический анамнез (ранее перенесенную ветряную оспу или опоясывающий лишай).

Особенностью высыпаний при опоясывающем герпесе являются расположение и распределение элементов сыпи, которые наблюдаются с одной стороны и ограничены областью иннервации одного сенсорного ганглия. Отмечена высокая частота поражения области иннервации тройничного нерва, в особенности глазной ветви, а также T3-L2 сегментов.

Диагностика опоясывающего лишая направлена на определение тяжести состояния и выявления осложнений (приложение 2 к настоящим МР) [11].

3.8. Диагноз опоясывающего лишая устанавливается на основании клинических проявлений, лабораторное подтверждение не требуется.

Лабораторные методы исследования используются в следующих случаях:

- для уточнения этиологии заболевания (выявление опоясывающего лишая у пациентов с ВИЧ, которые начали прием антиретровирусной терапии на протяжении 90 дней до появления высыпаний, указывает на возможность развития синдрома восстановления иммунной системы);

- при атипичных формах заболевания, например, при возникновении болевых симптомов с дерматомной распространенностью на фоне интоксикации, лихорадки и отсутствия высыпаний, или при появлении нехарактерных высыпаний (гиперкератических, эктиматозных и др.),

- с целью дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, например, при появлении везикулезных высыпаний, идентичных таковым при зостериформном простом герпесе, или при атипичной локализации высыпаний (ротовая полость и др.), дифференциальная диагностика с ВПГ-инфекцией;

- при наличии оспоподобных элементов (не исключает возможность рецидива ветряной оспы).

3.9. Для подтверждения диагноза опоясывающего лишая используются лабораторные методы, которые применяются для диагностики ветряной оспы.

Лабораторная диагностика, выборочные серологические исследования проводятся в лабораториях медицинских организаций и в вирусологических лабораториях организаций, обеспечивающих государственный санитарно-эпидемиологический надзор. Планирование объемов лабораторных исследований проводится на основании данных прогнозирования заболеваемости. Стандартизация лабораторных исследований обеспечивается стандартизацией оборудования, качеством стандартных реагентов, а также соблюдением инструкций по проведению тестов.

3.10. Регистрация и учет случаев заболеваний ветряной оспы и опоясывающего лишая проводятся в соответствии с санитарно-эпидемиологическими правилами <6> [2].

--------------------------------

<6> Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1/3.2.3146-13 "Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней. Санитарно-эпидемиологические правила", утвержденные постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 16.12.2013 N 65 (зарегистрировано Минюстом России 16.04.2014, регистрационный N 32001).