Приказами ФСС РФ от 08.04.2022 N 119, 13.05.2022 N 185 утверждены новые формы документов и сведений.
Приказ ФСС РФ от 04.02.2021 N 26 "Об утверждении форм документов, применяемых для назначения и выплаты в 2021 году территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации застрахованным лицам страхового обеспечения по...

Приложение N 2. Сведения о застрахованном лице (Форма)

Приложение N 2

к приказу Фонда социального страхования

Российской Федерации

от 4 февраля 2021 г. N 26

См. данную форму в MS-Excel.

Форма

(полное наименование организации (обособленного подразделения), индивидуального предпринимателя или физического лица, не признаваемого индивидуальным предпринимателем)

от

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя/его уполномоченного представителя)

Сведения о застрахованном лице

I.

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения (дд-мм-гггг):

-

-

СНИЛС (страховой номер индивидуального лицевого счета)

-

-

ИНН застрахованного лица

II. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

Паспорт

Серия

Номер

Дата выдачи (дд-мм-гггг)

-

-

Кем выдан

Временное удостоверение личности

Номер

Действует до (дд-мм-гггг)

-

-

Иной документ

Серия

Номер

Действует до (дд-мм-гггг)

-

-

III. Сведения о документах, подтверждающих постоянное или временное проживание (пребывание) на территории Российской Федерации (для иностранных граждан и лиц без гражданства):

Вид на жительство

Серия

Номер

Дата выдачи/продления (дд-мм-гггг)

-

-

Разрешение на временное проживание (пребывание)

Серия

Номер

Дата выдачи (дд-мм-гггг)

-

-

IV. Иные сведения: <1>

Постоянное проживание

В зоне с правом на отселение

Работа

В зоне отселения

В зоне с льготными социально-экономическими условиями

Причина радиации:

00000001.wmz

ЧАЭС

00000002.wmz

МАЯК

00000003.wmz

Семипалатинск

00000004.wmz

Подразделения особого риска

V. Сведения о месте регистрации:

Индекс

Регион

Район

Город/населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Строение

Квартира

VI. Сведения о месте фактического проживания (в случае выплаты пособий (оплаты отпуска) почтовым переводом):

Индекс

Регион

Район

Город/населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Строение

Квартира

VII. Прошу выплатить полагающееся мне пособие (оплатить отпуск) выбранным мною способом:

на банковский счет

через иную организацию

почтовым переводом

Сведения о застрахованном лице Сведения о банковском счете (в случае перечисления пособий (оплаты отпуска) на банковский счет)