Приложение N 5. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии (Форма)

Приложение N 5

к Административному регламенту

предоставления Федеральной службой

по гидрометеорологии и мониторингу

окружающей среды государственной услуги

по лицензированию деятельности в области

гидрометеорологии и в смежных с ней

областях (за исключением указанной

деятельности, осуществляемой в ходе

инженерных изысканий, выполняемых

для подготовки проектной документации,

строительства, реконструкции объектов

капитального строительства),

утвержденному приказом Росгидромета

от 16.08.2021 N 267

См. данную форму в MS-Word.

Форма

Регистрационный номер: ________________________________ от _______

(заполняется Росгидрометом)

В Федеральную службу по

гидрометеорологии и мониторингу

окружающей среды

Заявление

о предоставлении сведений о конкретной лицензии

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя (далее - лицензиат)
2.	Сокращенное наименование лицензиата (в случае, если имеется)
3.	Адрес места нахождения/места жительства лицензиата (с указанием почтового индекса)
4.	ОГРН/ОГРНИП (основной государственный регистрационный номер соискателя лицензии), данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о соискателе лицензии в ЕГРЮЛ (Единый государственный реестр юридических лиц)/ЕГРИП (Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)
5.	ИНН (идентификационный номер налогоплательщика)
6.	Контактный телефон и официальный адрес электронной почты лицензиата (последнее - при наличии)

Прошу предоставить сведения о конкретной лицензии в виде выписки из

реестра лицензии в отношении лицензии N ________ от _____ на деятельность в

области гидрометеорологии и в смежных с ней областях (за исключением

указанной деятельности, осуществляемой в ходе инженерных изысканий,

выполняемых для подготовки проектной документации, строительства,

реконструкции объектов капитального строительства).

Прошу сведения, содержащиеся в реестре лицензий, направить в форме

электронного документа по адресу электронной почты ________________.

указывается один из способов получения

сведений о конкретной лицензии

Прошу сведения, содержащиеся в реестре лицензий, направить по адресу

___________________________________________________________________.

указывается один из способов получения сведений

о конкретной лицензии

Прошу сведения, содержащиеся в реестре лицензий, получить лично.

Заявитель _____________________________ ______________

(наименование юридического (подпись)

лица - соискателя лицензии,

фамилия, имя и отчество (при

наличии) физического лица -

индивидуального

предпринимателя или их

представителя)

М.П. _________________

(при наличии) (дата)

Приложение N 4. Заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах (Рекомендуемый образец)