Сведения о медицинском оборудовании, выполняющем функции приобретаемого медицинского оборудования, с использованием которого в настоящее время медицинской организацией осуществляется оказание медицинской помощи

Наименование медицинского оборудования

Производитель, серийный номер медицинского оборудования

Мощность медицинского оборудования

Вид медицинского изделия, которому соответствует медицинское оборудование

Дата выпуска медицинского оборудования

Полезный срок использования медицинского оборудования

Используемая мощность медицинского оборудования

код

наименование

Обоснование потребности в приобретении медицинского оборудования

Подавая настоящую заявку, медицинская организация гарантирует, что организацией не поданы аналогичные заявки для включения данного мероприятия и (или) данное мероприятие не включено в иные планы мероприятий по организации дополнительного профессионального образования по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования в текущем году

Прилагаемые к заявке документы:

(документы, подтверждающие планируемую стоимость приобретения оборудования)

Руководитель медицинской организации

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)