Приложение N 5. Справка о проведенной выездной проверке полноты и достоверности представляемых страхователем или застрахованным лицом сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты страхового обеспечения, а также для возмещения расходов страхователя на выплату социального пособия на погребение (Форма)
Приложение N 5. Справка о проведенной выездной проверке полноты и достоверности представляемых страхователем или застрахованным лицом сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты страхового обеспечения, а также для возмещения расходов страхователя на выплату социального пособия на погребение (Форма)
Приложение N 5
к приказу Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 27.12.2021 N 594
Форма
Место штампа территориального
органа Фонда социального страхования Российской Федерации
Справка
о проведенной выездной проверке полноты и достоверности представляемых страхователем или застрахованным лицом сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты страхового обеспечения, а также для возмещения расходов страхователя на выплату социального пособия на погребение
от
N _______
(дата)
В соответствии с решением
(должность руководителя (заместителя руководителя) территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя (заместителя руководителя) территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
о проведении выездной проверки полноты и достоверности представляемых страхователем или застрахованным лицом сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты страхового обеспечения, а также для возмещения расходов страхователя на выплату социального пособия на погребение (далее - выездная проверка) от ___________________ N _____________
(должности, фамилия, имя, отчество (при наличии) лиц, проводивших проверку)
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации, должностные лица которого привлекались к проведению проверок)
проведена выездная проверка страхователя
,
(полное или сокращенное (при наличии) наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)
Регистрационный номер в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации
,
Код подчиненности
,
ИНН
,
КПП
,
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица
,
за период с
по
.
(дата)
(дата)
Срок проведения выездной проверки:
проверка начата
,
(дата)
проверка окончена
.
(дата)
Подписи должностных лиц территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации, проводивших выездную проверку:
(должность)
(подпись)
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
(должность)
(подпись)
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
(должность)
(подпись)
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
(дата)
Справку о проведенной выездной проверке на ___ листах получил
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации (обособленного подразделения)
или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица (их уполномоченных представителей)
(подпись)
(дата)
Место печати (при наличии) страхователя
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица (их уполномоченных представителей)