Приложение N 6. Акт камеральной проверки (Форма)

Место штампа территориального

органа Фонда социального страхования Российской Федерации

Акт камеральной проверки

от

N _______

Нами (мною),

,

проведена камеральная проверка полноты и достоверности представляемых страхователем/застрахованным лицом (нужное подчеркнуть) сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты страхового обеспечения, а также для возмещения расходов страхователя на выплату социального пособия на погребение

Регистрационный номер в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации

,

Код подчиненности

,

ИНН

,

КПП

,

Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица, застрахованного лица

,

за период с ____________ по _________.

Камеральная проверка проведена в соответствии со статьей 4.7 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством", статьей 26.15 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" <1>.

1. Камеральная проверка начата

,

окончена

.

2. Камеральная проверка проведена на основе представленных страхователем/застрахованным лицом (нужное подчеркнуть) сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты страхового обеспечения:

.

3. Настоящей проверкой выявлено:

4. По результатам настоящей проверки предлагается:

4.1. Отказать в назначении и выплате страхового обеспечения (возмещении расходов страхователя) в сумме __________ рублей, в том числе:

4.2. Отменить решение о назначении и выплате страхового обеспечения (возмещении расходов страхователя) в сумме __________ рублей, в том числе:

4.3. Возместить расходы, излишне понесенные Фондом социального страхования Российской Федерации в связи с представлением страхователем/застрахованным лицом (нужное подчеркнуть) недостоверных сведений и (или) документов либо сокрытия сведений и документов, влияющих на получение застрахованным лицом страхового обеспечения, на исчисление размера страхового обеспечения или на возмещение расходов страхователя на выплату социального пособия на погребение в сумме _______ рублей, в том числе:

Приложение: на _____ листах.

В случае несогласия с фактами, изложенными в настоящем акте, а также с выводами и предложениями проверяющего (проверяющих) страхователь/застрахованное лицо (нужное подчеркнуть) вправе представить в течение 15 рабочих дней со дня получения настоящего акта в

письменные возражения по указанному акту в целом или по его отдельным положениям. При этом страхователь/застрахованное лицо (нужное подчеркнуть) вправе приложить к письменным возражениям или в согласованный срок передать документы (их заверенные копии), подтверждающие обоснованность своих возражений.

Подпись должностного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации, проводившего камеральную проверку

Подпись руководителя организации (обособленного подразделения) с указанием должности, индивидуального предпринимателя, физического лица (их уполномоченных представителей)

Место печати (при наличии) страхователя

Подпись застрахованного (лица, имеющего право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного (его уполномоченного представителя)

Экземпляр настоящего акта с

приложениями на ___ листах получил

от получения настоящего акта уклоняется.

Направить настоящий акт по почте.