Приложение N 13. Решение об отказе в назначении и выплате страхового обеспечения (возмещении расходов страхователя) (Форма)

Приложение N 13

к приказу Фонда социального страхования

Российской Федерации

от 27.12.2021 N 594

Форма

Место штампа территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации

Решение

об отказе в назначении и выплате страхового обеспечения (возмещении расходов страхователя)

от		N _______
	(дата)


(должность руководителя (заместителя руководителя) территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя (заместителя руководителя) территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

рассмотрев акт		проверки от		N
	(выездной/камеральной)		(дата)
полноты и достоверности представляемых страхователем/застрахованным лицом (нужное подчеркнуть) сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты страхового обеспечения, а также для возмещения расходов страхователя на выплату социального пособия на погребение

(полное или сокращенное (при наличии) наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)

Регистрационный номер в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации						,
Код подчиненности						,
ИНН						,
КПП						,
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица						,
за период с			по		,
		(дата)		(дата)
иные сведения и документы и другие материалы проверки, имеющиеся у территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации
							,
(указываются конкретные сведения и документы и другие материалы)
а также							,
	(указываются письменные возражения страхователя, в отношении которого проводилась проверка (его уполномоченного представителя)
при участии лица, в отношении которого проводилась проверка (его уполномоченного представителя)
							;
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность (при необходимости)
лицо, в отношении которого проводилась проверка (его уполномоченный представитель), надлежащим образом о времени и месте рассмотрения материалов проверки извещено, что подтверждается
							,
(указывается подтверждающий документ)
на рассмотрение материалов проверки не явилось, в связи с чем _________________

(принято решение о рассмотрении материалов проверки в отсутствие лица, в отношении которого проводилась проверка (его уполномоченного представителя)
УСТАНОВИЛ:

(документально подтвержденные факты совершения правонарушений, предусмотренных законодательством Российской Федерации об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, доводы, приводимые лицом, в отношении которого проводилась проверка, в свою защиту, и результаты проверки этих доводов)
Руководствуясь частью 4 статьи 4.7 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством"
РЕШИЛ:
отказать в назначении и выплате страхового обеспечения (возмещении расходов страхователя) в результате выявленных в ходе выездной/камеральной (нужное подчеркнуть) проверки фактов представления недостоверных сведений и (или) документов либо сокрытия сведений и документов, влияющих на получение застрахованным лицом страхового обеспечения, на исчисление размера страхового обеспечения или на возмещение расходов страхователя на выплату социального пособия на погребение. Настоящее решение может быть обжаловано в порядке, установленном статьей 26.21 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" <1>. Жалоба может быть подана в письменной форме в
.
(наименование вышестоящего органа Фонда социального страхования Российской Федерации и его местонахождение)

(руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)


(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Место печати территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации

Решение об отказе в назначении и выплате страхового обеспечения (возмещении расходов страхователя) получил

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации (обособленного подразделения)

или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица (их уполномоченных представителей)


(подпись)		(дата)

--------------------------------

<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 31, ст. 3803; 2021, N 18, ст. 3070.

Приложение N 12. Решение об отказе в привлечении страхователя к ответственности за совершение правонарушения, предусмотренного законодательством Российской Федерации об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством (Форма)