о представлении недостающих сведений и (или) документов
от _______________ N __________
Страхователю:
(полное или сокращенное (при наличии) наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя или физического лица, не признаваемого индивидуальным предпринимателем)
Регистрационный номер
/
Код подчиненности
ИНН/КПП
/
Застрахованному лицу:
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС застрахованного лица (страховой номер индивидуального лицевого счета)
-
-
-
в соответствии с частью 20 статьи 13 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством",
в соответствии с пунктом 32(2) Положения об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 15 мая 2006 г. N 286,
необходимо представить в:
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
(адрес территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
в течение 5 рабочих дней со дня получения настоящего извещения следующие сведения и (или) документы, необходимые для назначения и выплаты соответствующего вида пособия (оплаты отпуска):
Вид выплаты: (код: "1" - пособие по временной нетрудоспособности; "2" - пособие по беременности и родам; "4" - единовременное пособие при рождении ребенка; "5" - ежемесячное пособие по уходу за ребенком; "6" - пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве и профессиональным заболеванием; "7" - отпуск застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период санаторно-курортного лечения и проезда к месту санаторно-курортного лечения и обратно)
Сведения о застрахованном лице
Сведения и документы
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
1.
-----------------
2.
-----------------
3.
-----------------
Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
(подпись)
М.П.
Извещение о представлении недостающих сведений и (или) документов получил:
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя (его уполномоченного представителя) либо фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (его уполномоченного представителя), не признаваемого индивидуальным предпринимателем либо фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица (лица, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством)
(дата)
(подпись)
Контактный номер телефона (с указанием кода) страхователя (уполномоченного представителя) либо застрахованного лица (его уполномоченного представителя):
в соответствии с