Приложение N 1. Расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (Форма 4 - ФСС)

───────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────

Достоверность и полноту сведений, │ Заполняется работником

указанных в настоящем расчете, │ территориального органа Фонда

подтверждаю │ социального страхования

│ Российской Федерации

│ Сведения о представлении расчета

┌─┐ 1 - страхователь ┌─┬─┐

│ │ 2 - представитель Настоящий расчет │ │ │

│ │ страхователя представлен (код) └─┴─┘

└─┘ 3 - правопреемник

┌─────────────────────────────────────┐│ с приложением ┌─┬─┬─┐

│ ││ подтверждающих │ │ │ │ листах

└─────────────────────────────────────┘│ документов └─┴─┴─┘

(Фамилия, имя, отчество (при наличии) │ или их копий на

руководителя организации, │

индивидуального предпринимателя, │

физического лица, представителя │

страхователя) │

│

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│

Подпись ____ Дата │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ ││ Дата ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

М.П. └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│ представления │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

│ расчета └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

Документ, подтверждающий полномочия │

представителя │

┌─────────────────────────────────────┐│ ___________________ ______________

│ ││ (Фамилия, имя, (Подпись)

└─────────────────────────────────────┘│ отчество (при наличии))