Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Порядку подачи и учета

заявлений о нежелании состоять

в гражданстве Украины

См. данную форму в MS-Word.

Регистрационный номер

В

(наименование подразделения

(заполняется должностным лицом)

МВД России или его территориального органа)

от

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

,

проживающего (ей) по адресу:

Паспорт гражданина Российской Федерации ___________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я,

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения)

заявляю о нежелании состоять в гражданстве Украины:

- своем;

- моего ребенка;

- моего усыновленного ребенка;

- ребенка, над которым установлена моя опека (попечительство);

- ребенка, который остался без попечения родителей, постоянно пребывает в образовательной организации, медицинской организации, организации, оказывающей социальные услуги, или иной организации, в том числе для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей;

- недееспособного лица, над которым установлена моя опека;

- недееспособного лица, постоянно пребывающего в образовательной организации, медицинской организации, организации, оказывающей социальные услуги, или иной организации.