Форма согласия физического лица на размещение его биометрических персональных данных в региональном сегменте единой биометрической системы

СОГЛАСИЕ

физического лица на размещение его биометрических

персональных данных в региональном сегменте единой

биометрической системы

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

паспорт серия ____ N ___________ выдан ____________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(кем и когда выдан документ)

проживающий(-ая) по адресу ________________________________________________

__________________________________________________________________________,

страховой номер индивидуального лицевого счета <1> ________________________

___________________________________________________________________________

1. Свободно, своей волей и в своем интересе даю конкретное,

информированное и сознательное согласие оператору регионального

сегмента - ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(полное наименование оператора регионального сегмента)

(__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________)

(место нахождения и адрес оператора регионального сегмента)

на размещение в региональном сегменте единой биометрической

системы ___________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

(далее - региональный сегмент) биометрических персональных данных

(изображение лица и (или) голос (выбрать нужное) в отношении

__________________________________________________________________ <2>.

("себя"/"недееспособного"/"несовершеннолетнего")

2. Оператор регионального сегмента, указанный в пункте 1 настоящего

согласия, вправе осуществлять автоматизированное размещение биометрических

персональных данных, указанных в пункте 1 настоящего согласия.

3. Сведения о недееспособном (несовершеннолетнем) лице, в отношении

которого предоставляется настоящее согласие <3> ___________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) недееспособного

(несовершеннолетнего) полностью)

документ, удостоверяющий личность недееспособного (несовершеннолетнего)

лица, _________________ серия ____ N _______________, выдан _______________

(вид документа)

__________________________________________________________________________,

(кем и когда выдан документ)

адрес места жительства недееспособного (несовершеннолетнего) лица

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

страховой номер индивидуального лицевого счета недееспособного

(несовершеннолетнего) лица <4> ____________________________________________

__________________________________________________________________________.

Подтверждаю, что являюсь законным представителем недееспособного

(несовершеннолетнего) лица, в отношении которого предоставляется настоящее

согласие, на основании ____________________________________________________

(вид документа)

_________________________________________, выдан __________________________

(серия (при наличии) и номер документа)

__________________________________________________________________________.

(кем и когда выдан документ)

4. Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня его отзыва

путем личного обращения или направления письменного обращения (в том числе

в форме электронного документа, подписанного в соответствии с

законодательством Российской Федерации).

5. Подтверждаю, что проинформирован(-а) о возможности отзыва настоящего

согласия у оператора регионального сегмента, указанного в пункте 1

настоящего согласия:

а) при личном обращении - по адресу

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

б) при направлении отзыва согласия на бумажном носителе почтовым

отправлением - по почтовому адресу

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

в) при направлении отзыва согласия в форме электронного документа - по

адресу электронной почты

__________________________________________________________________________.

"__" ______________ 20__ г.