<Письмо> ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России от 07.03.2025 N 7810.ФБ.77/2025 <О применении положений Классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы, утв. Приказом Минтруда России от 26.07.2024 N 374н>

ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России (далее - Федеральное бюро) в связи с поступившими обращениями руководителей ФКУ "ГБ МСЭ по Алтайскому краю" Минтруда России, ФКУ "ГБ МСЭ по Республике Башкортостан" Минтруда России, ФКУ "ГБ МСЭ по Кемеровской области - Кузбассу" Минтруда России, у которых возникли вопросы по применению положений Классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы, утвержденных приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 26 июля 2024 г. N 374н (далее - Классификации), в контексте новых Клинических рекомендаций Минздрава России по хронической сердечной недостаточности при проведении медико-социальной экспертизы граждан, считает необходимым пояснить следующее.

Согласно статье 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" клинические рекомендации - документы, содержащие основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения (протоколы лечения) пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты оказания медицинской помощи. На основе клинических рекомендаций сотрудниками медицинских организаций производится организация и оказание медицинской помощи, предоставление медицинских услуг, назначение и применение лекарственных препаратов и др.

В соответствии с пунктом 3 Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 5 апреля 2022 г. N 588, медико-социальная экспертиза проводится исходя из комплексной оценки состояния организма гражданина на основе анализа его клинико-функциональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых и психологических данных с использованием классификаций и критериев, утверждаемых Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации.

Согласно примечанию к пункту 9 приложения N 2 к Классификациям количественная оценка степени выраженности стойких нарушений функций сердечно-сосудистой системы организма ребенка в возрасте до 18 лет, обусловленных болезнями системы кровообращения и патологией с поражением преимущественно органов кровообращения, основывается на оценке степени выраженности следующих клинико-функциональных проявлений: недостаточность кровообращения, гипертонический синдром; легочная гипертензия, степень нарушения сердечного ритма, кардиогенные синкопальные состояния. Учитываются также и другие факторы патологического процесса: форма и тяжесть течения патологического процесса, степень активности, частота и тяжесть обострений (кризов), распространенность, включение органов-мишеней, наличие осложнений.

Аналогичные принципы количественной оценки при болезнях системы кровообращения могут быть экстраполированы на лиц в возрасте 18 лет и старше.

Экспертно-реабилитационная диагностика состояния сердечно-сосудистой системы с позиций Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья предусматривает определение клинической (нозологической) формы основного заболевания, этиопатогенеза, определение степени тяжести морфологических изменений для характеристики патологического процесса, стадии нозологического процесса, характера течения заболевания, вида нарушений функций организма, оценку степени нарушения функций организма, что имеет важное значение для принятия медико-социального экспертного решения.

Ведущим клиническим синдромом, развивающимся вследствие поражения сердечно-сосудистой системы любой этиологии и подлежащим экспертной оценке, является хроническая сердечная недостаточность (далее - ХСН), характеризующаяся в рамках современных представлений клиническими симптомами (одышка, повышенная утомляемость, отечность голеней и стоп) и признаками (повышение давления в яремных венах, хрипы в легких, периферические отеки) вследствие нарушения структуры и/или функции сердца, приводящего к снижению сердечного выброса и/или повышению давления наполнения сердца в покое или при нагрузке и/или увеличению уровней натрийуретических пептидов.

Основными причинами развития ХСН в Российской Федерации являются артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца. Вместе с тем к ХСН помимо непосредственно основной патологии сердечно-сосудистой системы (различные пороки сердца, кардиомиопатии, миокардиты, болезни перикарда, гемодинамически значимые нарушения ритма и проводимости и проч.) приводят и внесердечные коморбидные состояния (ожирение, сахарный диабет, хроническая болезнь почек, хроническая обструктивная болезнь легких, анемия, токсические воздействия и др.).

В Российской Федерации в настоящее время разработаны и применяются в клинической практике классификации сердечной недостаточности по фракции выброса (ХСНнФВ - ХСН со сниженной ФВ (40% и менее), ХСНунФВ - ХСН с умеренно сниженной ФВ (от 41% до 49%), ХСНсФВ 50% - ХСН с сохраненной ФВ (50% и более); по длительности течения; по выраженности симптомов (с использованием функциональных классов по NYHA); по стадиям болезни (В.Х. Василенко, Н.Д. Стражеско, Г.Ф. Ланг).

В связи с обновлением Минздравом России в 2024 году классификации ХСН с кодами по МКБ-10 I50.0, I50.1, I50.9 количественная оценка степени выраженности функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы должна основываться на:

1) клинических проявлениях ХСН (жалобы, симптомы и признаки, данные анамнеза и физикального осмотра);

2) оценке фракции выброса левого желудочка и (или) диастолической функции сердца при нормальной фракции выброса;

3) оценке объективных признаков структурных и/или функциональных нарушений со стороны сердца, включая повышенный уровень натрийуретических пептидов.

Вышеуказанные оценочные параметры в целом учитывались и применялись ранее. Вместе с тем новые клинические рекомендации (2024 г.) позволяют объективизировать тяжесть ХСН, основываясь на конкретных клинических, инструментальных (ЭКГ, ХМ, ЭхоКГ, рентгенография легких, МРТ сердца, кардиопульмональное нагрузочное тестирование) и лабораторных показателях (уровень натрийуретических пептидов).

Представлены три стадии ХСН: пред стадия, стадия 1 и стадия 2. При стадии 1 и 2 имеются симптомы и признаки ХСН (в настоящем или прошлом), вызванные нарушением структуры и/или функции сердца, в том числе клапанного аппарата, оказывающие влияние на внутрисердечную гемодинамику; при стадии 2 эти изменения более выраженные, чем при стадии 1, свидетельствующие о далеко зашедшей, клинически тяжелой сердечной недостаточности (тяжелые симптомы и признаки ХСН, повторные госпитализации по поводу ХСН, несмотря на попытки оптимизировать терапию ХСН или непереносимость терапии ХСН). ХСН в стадии 1 или 2 - это фактически осложнение основного заболевания, проявляющееся определенными клиническими симптомами, структурно-функциональными изменениями на ЭКГ, ЭхоКГ, МРТ и изменениями лабораторных показателей различной степени выраженности, что отягощает основное заболевание и требует определенной терапевтической стратегии.

Провести точную корреляцию между двумя классификациями ХСН сложно. Однако в клинических рекомендациях это пытаются сделать: предстадия соответствует ХСН 1 ст. Стадия 1 делится на СН в ремиссии и персистирующую СН (может соответствовать ХСН НА ст.). Стадия 2 (при наличии тяжелых симптомов и/или признаков СН в покое, указаний на повторные госпитализации, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, рефрактерность/непереносимость терапии, потребность в трансплантации сердца, паллиативной помощи и др.) может соответствовать ХСН ПБ, III ст. Вместе с тем, при стадии 1 может быть количественная оценка нарушений функций сердечно-сосудистой системы в диапазоне 10 - 30% и 40 - 60%, а диапазоны 70 - 80% и 90 - 100% могут соответствовать стадии 2.

При ХСНсФВ экспертное решение будет зависеть от течения и тяжести основного заболевания и от степени диастолической дисфункции левого желудочка, определяемой несколькими параметрами (комплексный подход).

Также прогностически значимой является оценка коронарного (сердечного) резерва, которая включает оценку состояния коронарного кровотока как в стенозированных, так и в нормальных эпикардиальных коронарных артериях (преимущественно в левой передней нисходящей коронарной артерии), синхронность работы левого и правого желудочка и предсердий (по результатам допплеровского исследование внутрисердечной гемодинамики). Коронарный резерв показывает состояние коронарного кровотока с учетом степени стеноза коронарных артерий (промежуточный стеноз 40 - 70%, критический стеноз больше 90%) и представляет собой отношение максимального кровотока в коронарных артериях во время нагрузки к кровотоку в состоянии покоя. Рекомендуется пациентам с клинически стабильной ХСН при отсутствии противопоказаний оценить толерантность к физической нагрузке, исключить наличие ишемии миокарда и нарушений ритма сердца посредством тестов с симптомлимитирующей физической нагрузкой (велоэргометрия или тредмил-тест).

Вместе с тем новая классификация ХСН имеет важное значение преимущественно для медицинских организаций в контексте комплексной кардиореабилитации для определения клинического и реабилитационного прогноза, оптимизации эффективности терапевтических мероприятий в целях снижения смертности, числа госпитализаций, увеличения ожидаемой продолжительности жизни, устранения симптомов болезни, улучшения качества жизни и повышения функциональных возможностей пациентов.

Учитывая изложенное выше, при проведении медико-социальной экспертизы необходимо комплексно в совокупности оценивать и учитывать не только выраженность ХСН по перечисленным выше параметрам, но и клинико-функциональную характеристику, длительность, тяжесть и течение основного заболевания, приведшего к развитию ХСН (ИБС, гипертонической болезни, сахарного диабета, ХОБЛ, ХБП, пороков сердца, миокардитов, кардиомиопатий и др.). Также следует учитывать возраст пациента, частоту и тяжесть эпизодов декомпенсации за предшествовавший год, частоту госпитализаций, стратегию лечебной тактики, эффективность терапии, инструментальные и лабораторные показатели, подтверждающие тяжесть клинических проявлений. При наличии влияния всех других имеющихся стойких нарушений функций организма человека на максимально выраженное нарушение функции сердечно-сосудистой системы (например, при кардиоренальном синдроме) суммарная оценка степени нарушения функции организма человека в процентном выражении может быть выше, но не более чем на 10 процентов.

При формировании экспертного клинико-функционального диагноза в соответствии с МКБ-10 и клиническими рекомендациями Минздрава России при заболеваниях и патологических состояниях, приводящих к ХСН, целесообразно указывать степень выраженности нарушения функций организма, а также базирующуюся на объективных клинико-инструментальных и лабораторных критериях структурно-функционального поражения сердца стадию ХСН, в соответствии с действующими Классификациями, разработанными в целях медико-социальной экспертизы.

Последующее обсуждение вопроса о необходимости внесения соответствующих изменений и дополнений в Классификации и критерии планируется совместно с медицинским и экспертным сообществом с привлечением главных внештатных специалистов Минздрава России соответствующего профиля.

В целях повышения качества медико-социальной экспертизы предлагаем изучить клинические рекомендации Минздрава России от 2024 года и выносить экспертное решение с учетом вышеизложенного.

И.о. руководителя -

главного федерального эксперта

по медико-социальной экспертизе

М.А.ДЫМОЧКА