Талон N 3-2 родового сертификата

ТАЛОН N 3-2 РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА выда-

(на оплату услуг за вторые шесть месяцев Б 0000000 ется

диспансерного наблюдения ребенка) жен-

щине

з 1. Кем выдан ________________________________________________ на

а (наименование ЛПУ, выдавшего родовый сертификат) руки

п ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ вмес-

о 2. Дата выдачи │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ те с

л └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘ родо-

н 3. Ф.И.О. матери _____________________________________________________________ вым

я (полностью) сер-

е ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ 5. Номер ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ тифи-

т 4. СНИЛС │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │ │ │ │ полиса │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ катом

с матери └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ ОМС └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ для

я матери ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ пере-

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ дачи

Л └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ в

П 6. Наименование ЛПУ, в котором проходили роды ________________________________ детс-

У ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ кое

, 7. Дата рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ле-

ребенка (дата родов) └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘ чеб-

о 8. Ф.И.О. ребенка ____________________________________________________________ ное

с (полностью. При рождении двойни и более детей уч-

у заполняется оборотная сторона талона) реж-

щ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ дение

е 9. Номер полиса ОМС ребенка │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

с └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

т ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

в │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

л └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

я 10. Наименование ЛПУ _________________________________________________________

ю (осуществляющего диспансерное наблюдение ребенка)

щ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

и 11. Период диспансерного с │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

м наблюдения ребенка: └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘

д ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществлявшего диспансерное

и наблюдение ребенка ____________ ПЕЧАТЬ ЛПУ

п -----------------------------------------------------------------------------------

а линия отреза

н -----------------------------------------------------------------------------------