РОДОВЫЙ СЕРТИФИКАТ

Б 0000000

1. Ф.И.О. _________________________________________________

┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ 3. Номер ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

2. СНИЛС │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │ │ │ │ полиса │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ ОМС: └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

4. Кем выдан ________________________________________________________________________

(наименование ЛПУ, выдавшего родовый сертификат)

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

5. Дата выдачи │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘

6. Наименование ЛПУ, в котором проходили роды _______________________________________

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐

7. Дата родов │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8. Время родов │ │ │ │ │ │

└─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘

9. СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ: Пол _________ _________ _________

Рост _________ _________ _________

Вес _________ _________ _________

┌─┬─┐

10. Число детей у женщины, включая рожденных ранее │ │ │

└─┴─┘

ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, в котором проходили роды ________________ ПЕЧАТЬ ЛПУ

--------------------------------------------------------------------------------------------

линия отреза

--------------------------------------------------------------------------------------------