Приложение N 5. Информированное добровольное согласие на вакцинацию

ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО

ЦМСЧ/МСЧ/КБ/ИНСТИТУТ _______________________

Информированное добровольное согласие на вакцинацию

Я ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество - полностью)

____________ года рождения, проживающий(ая) по адресу: ___________

__________________________________________________________________

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших│

│возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт: ______,│

│выдан: _________________________________________________________│

│являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель,│

│опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного│

│недееспособным: ________________________________________________│

│ (Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина -│

│ полностью, год рождения) │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Добровольно даю свое согласие на вакцинацию меня/лица, законным

представителем которого я являюсь, вакцинами: ____________________

от _______________________________________________________________

(указать название вакцин и заболевание)

и прошу персонал медицинского учреждения о ее проведении.

- Мне понятен смысл и цели вакцинации.

- К моменту вакцинации у меня (представляемого) нет никаких острых

жалоб на здоровье (температуры, боли, озноба, сильной слабости).

- Я понимаю, что вакцинация это профилактическое медицинское

мероприятие, которое снижает риск развития отдельных заболеваний в

течение определенного промежутка времени от момента вакцинации.

- Мне ясно и я принимаю тот факт, что после вакцинации редко могут

наблюдаться реакции на прививку, которые могут быть местными

(покраснение, уплотнение, боль, жжение, зуд в месте инъекции и

другие) и общими (повышение температуры, недомогание, озноб и

другие). Мне понятно, что крайне редко могут наблюдаться

поствакцинальные осложнения (шок, аллергические реакции и другие),

но вероятность возникновения таких реакций значительно ниже, чем

вероятность развития неблагоприятных исходов заболеваний, для

предупреждения которых производится вакцинация.

- Я осознаю, что на основании Федерального закона от 17 сентября

1998 г. N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней"

отсутствие профилактических прививок влечет: запрет для граждан на

выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с

международными медико-санитарными правилами либо международными

договорами Российской Федерации требует конкретных

профилактических прививок; временный отказ в приеме граждан в

образовательные и оздоровительные учреждения, в случае

возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе

возникновения эпидемий; отказ в приеме граждан на работы или

отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким

риском заболевания инфекционными болезнями.

- Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска и

противопоказаниях к вакцинации.

- Я ознакомлен (ознакомлена) с мерами социальной защиты граждан

при возникновении поствакцинальных осложнений.

- Я поставил (поставила) в известность медицинского работника о

предшествующих вакцинациях, обо всех проблемах, связанных со

здоровьем, в том числе о любых формах аллергических проявлений или

индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех

перенесенных мною (представляемым) и известных мне заболеваниях,

об экологических и производственных факторах физической,

химической или биологической природы, воздействующих на меня

(представляемого) во время жизнедеятельности, принимаемых

лекарственных средствах, о наличии реакций или осложнений на

предшествующие введения вакцин у меня (представляемого) и

ближайших родственников. Сообщил (сообщила) правдивые сведения о

наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических

и токсических средств.

- Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми

пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены,

мною поняты и добровольно даю свое согласие на вакцинацию.

----

"__" ___________ 20__ года Подпись пациента/законного |Х |

представителя ----

Расписался в моем присутствии: ----

Врач ___________________________________________ (подпись) |Х |

(должность, И.О. Фамилия) ----

СМОТРИТЕ ОБОРОТ БЛАНКА

ПРИМЕЧАНИЕ:

Согласие на медицинское вмешательство (вакцинацию) в отношении

лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в

установленном законом порядке недееспособными, дают их законные

представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с

указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после

сообщения им сведений о результатах обследования, наличии

заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с

ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их

последствиях и результатах проведенного лечения.

При отсутствии законных представителей решение о медицинском

вмешательстве (вакцинации) принимает консилиум, а при

невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий

(дежурный) врач с последующим уведомлением главного

врача/начальника ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Института, а в выходные, праздничные

дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача и

законных представителей.

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему

выразить свою волю, а медицинское вмешательство (вакцинация)

неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает

консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно

лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного

врача/начальника ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Института, а в выходные, праздничные

дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача.

При отказе родителей или иных законных представителей лица, не

достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица,

признанного в установленном законном порядке недееспособным, от

медицинского вмешательства (вакцинации), необходимой для спасения

жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться

в суд для защиты интересов этих лиц.

На основании статей 5, 18, 19, 20, 21 Федерального закона от

17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ граждане при осуществлении

иммунопрофилактики имеют право:

- На отказ от профилактических прививок, при этом они обязаны

в письменной форме подтверждать отказ от профилактических прививок

(на бланке Приложения N 4).

- При возникновении поствакцинального осложнения на получение

в органах социальной защиты населения единовременного пособия в

размере 10000 рублей. В случае смерти гражданина, наступившей

вследствие поствакцинального осложнения, право на получение

государственного единовременного пособия в размере 30000 рублей

имеют члены его семьи. Гражданин, признанный инвалидом вследствие

поствакцинального осложнения, имеет право на получение ежемесячной

денежной компенсации в размере 1000 рублей. Гражданин, у которого

временная нетрудоспособность связана с поствакцинальным

осложнением, имеет право на получение пособия по временной

нетрудоспособности в размере 100 процентов среднего заработка

независимо от непрерывного стажа работы.

Дополнительная информация:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

----

"__" ___________ 20__ года Подпись пациента/законного |Х |

представителя ----

Расписался в моем присутствии: ----

Врач ___________________________________________ (подпись) |Х |

(должность, И.О. Фамилия) ----

Консилиум врачей в составе:

Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________

Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________

Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________

"__" ___________ 20__ года