Приложение N 5. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах (Форма)

Бланк органа опеки и

попечительства

Дата составления акта

Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание

стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина

либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью

на воспитание в иных установленных семейным законодательством

Российской Федерации формах

Дата обследования "__" _________________ 20__ г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего

обследование ______________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни ____________________________________

(фамилия, имя, отчество

__________________________________________________________________________;

(при наличии), дата рождения)

документ, удостоверяющий личность: ________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(когда и кем выдан)

место жительства __________________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

___________________________________________________________________________

место пребывания __________________________________________________________

(адрес места фактического проживания и проведения

___________________________________________________________________________

обследования)

Образование _______________________________________________________________

Профессиональная деятельность _____________________________________________

___________________________________________________________________________

(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона)

Жилая площадь, на которой проживает ______________________________________,

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

составляет _____ кв. м, состоит из _________________________ комнат, размер

каждой комнаты: ________ кв. м, _____________ кв. м, ________ кв. м. на ___

этаже в _______ этажном доме.

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном

состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество

окон и пр.) _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): _____________________________

___________________________________________________________________________

Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _________________________________

Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и

проживают фактически):

┌───────────┬────────────┬────────────────┬─────────────┬─────────────────┐

│ Фамилия, │ Год │ Место работы, │ Родственное │ С какого │

│ имя, │ рождения │ должность или │ отношение │ времени │

│ отчество │ │ место учебы │ │ проживает на │

│ (при │ │ │ │ данной жилой │

│ наличии) │ │ │ │ площади │

├───────────┼────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────────┤

│ │ │ │ │ │

├───────────┼────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────────┤

│ │ │ │ │ │

├───────────┼────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────────┤

│ │ │ │ │ │

└───────────┴────────────┴────────────────┴─────────────┴─────────────────┘

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина _____________________

___________________________________________________________________________

(характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения

___________________________________________________________________________

с детьми, детей между собой и т.д.)

Личные качества гражданина (особенности характера, общая культура,

наличие опыта общения с детьми и т.д.) ____________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью ________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Дополнительные данные обследования ________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Условия жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или

попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся

без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах ____________________

___________________________________________________________________________

(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных

___________________________________________________________________________

обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование ___________________________________

_______________________________ ______________ ______________________

(руководитель органа опеки и (подпись) (Ф.И.О.)

попечительства)

М.П.