Приложение N 2. Форма заявления о переоформлении свидетельства об аккредитации

Форма заявления

о переоформлении свидетельства

об аккредитации

В Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения и социального

развития на продление срока действия свидетельства об аккредитации в

качестве эксперта, экспертной организации (нужное подчеркнуть),

привлекаемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и

социального развития к проведению мероприятий по контролю

1. От _____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма

юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)

2. Информация о свидетельстве об аккредитации эксперта, экспертной

организации:

___________________________________________________________________________

(регистрационный номер свидетельства об аккредитации, дата выдачи)

___________________________________________________________________________

(срок действия свидетельства об аккредитации (дата))

___________________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма

юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина,

которым выдано свидетельство об аккредитации)

___________________________________________________________________________

(вид деятельности, при проверке которого данное лицо может быть

привлечено в качестве эксперта, экспертной организации)

3. Основания переоформления:

а)

___________________________________________________________________________

(реорганизация в форме преобразования экспертной организации, изменение

ее наименования или места нахождения либо изменения фамилии, имени,

отчества эксперта или места его жительства)

б)

___________________________________________________________________________

(изменение вида деятельности)

4. Информация о заявителе:

(заполняется в случае оснований, указанных в подпункте "а" пункта 3

настоящего заявления):

___________________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма

юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)

Место нахождения __________________________________________________________

и места осуществления деятельности ________________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления

деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты)

5. Информация о новом виде деятельности, при проверке которого

заявитель может быть привлечен в качестве эксперта, экспертной организации:

___________________________________________________________________________

(заполняется в случае оснований, указанных в подпункте "б" пункта 3

настоящего заявления)

6. Реквизиты документа, подтверждающего факт внесения соответствующих

изменений в документ, удостоверяющий личность, - для эксперта либо в Единый

государственный реестр юридических лиц - для экспертной организации: ______

___________________________________________________________________________

7. К настоящему заявлению прилагаются документы по описи

от "__" ________ 20__ г.:

8. Заявление составлено "__" ___________ 20__ г. М.П.

_________________________ _______________________ _________________________

(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия

руководителя юридического лица руководителя

юридического лица) или представителя юридического лица

юридического лица, или представителя

гражданина) юридического лица,

гражданина)