Приложение 5. Форма отрывного талона к паспорту РИП, направляемого в территориальный орган Госсанэпиднадзора организацией, получившей РИП

ТАЛОН

отрывной к паспорту РИП

(направляется в территориальный орган госсанэпиднадзора

организацией, получившей РИП)

Администрация ____________________________________________________

(наименование и адрес организации, получившей РИП

(радионуклидный источник излучения))

__________________________________________________________________

Извещает, что "____" 200_ г. приобретен РИП ______________________

____________________________ тип: ________________________________

__________________________________________________________________

для ______________________________________________________________

РИП хранится: ____________________________________________________

(адрес места хранения РИП)

__________________________________________________________________

Ответственный за хранение: _______________________________________

Адрес организации:

Телефон: _________________________________________________________

Подпись руководителя организации _________________________________

Дата М.П.