Приложение 2. Содержание внеочередного донесения о поствакцинальном осложнении (Форма 058/1)

СОДЕРЖАНИЕ ВНЕОЧЕРЕДНОГО ДОНЕСЕНИЯ

О ПОСТВАКЦИНАЛЬНОМ ОСЛОЖНЕНИИ

Диагноз: Поствакцинальное осложнение.

Основные проявления: тяжелые аллергические, со стороны нервной

системы, прочие __________________________________________________

(указать основные симптомы)

Какой препарат введен ____________ Дата введения _________________

Изготовитель _____________________________________________________

__________________________________________________________________

Серия _______ Дата выпуска _________ Срок годности _______________

ЛПУ (место нахождения) ___________________________________________

Дата обращения в ЛПУ "__" ________________________________ 200_ г.

Диагноз: _________________________________________________________

Дата установления диагноза: "__" _________________________ 200_ г.

Ф.И.О. ________________________________________, пол _____________

Дата рождения (возраст) "__" ______________________ 19__ г. (____)

Адрес места жительства ___________________________________________

__________________________________________________________________

Где работает ________________________, школа _____________________

Детское учреждение _______________________________________________

Дата госпитализации "__" _________________________________ 200_ г.

Диагноз при госпитализации _______________________________________

Дополнительные сведения __________________________________________

__________________________________________________________________

Информацию передал (должность, фамилия, тел.) ____________________

Дата извещения "__" ___________ 200_ г.