Сведения о препарате

Наименование препарата _________________________ Серия ___________

Дата выпуска _________________________ Срок годности _____________

Предприятие-изготовитель _________________________________________

Препарат получен в количестве _____ доз. Дата получения __________

Условия и температурный режим хранения в обл. (гор., краевом)

центре санэпиднадзора ____________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Нарушения процедуры вакцинации (метода введения, дозировки,

условия хранения вскрытой ампулы и т.п.)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Число лиц, привитых данной серией в районе (обл.), или число

использованных доз препарата _____________________________________

Наличие у привитых необычных реакций на вакцинацию

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________