Приложение N 1. Заявка (Форма)

Талон

на оказание специализированной медицинской помощи

___________________________________________________________________________

(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

в сфере здравоохранения, структурного подразделения ФМБА России,

Минздравсоцразвития России)

ЗАЯВКА N _____________________________

(заполняется органом исполнительной власти субъекта

Российской Федерации в сфере здравоохранения, ФМБА России,

структурным подразделением Минздравсоцразвития России)

в медицинское учреждение _____________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

СНИЛС __________________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

1. Код ┌─┬─┬─┐ 2. Номер ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

кате- │ │ │ │ стра- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

гории └─┴─┴─┘ хового └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

льготы полиса

ОМС

────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────

3. Ф.И.О. │

────────────────┴───────────┬─────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─────────────

4. Пол: 1 - муж.; 2 - жен. │5. Дата рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │

────────────────────────────┴─────────────────┴─┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─────────────

6. Документ, удостоверяющий личность │

(название, серия и номер): │

────────────────────────────────────────────┬───┴──────────────────────────

7. Адрес регистрации по месту жительства: │

────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────

8. Социальный статус, в т.ч. занятость: 1 - дошкольник: 1.1 - организован,

1.2 - неорганизован; 2 - учащийся; 3 - работающий; 4 - неработающий;

┌─┐

5 - пенсионер; 6 - военнослужащий, код │ │ 7 - член семьи военнослужащего;

│ │ 8 - БОМЖ

───────────────────────────────────────┴─┴─────────────────────────────────

9. Инвалидность: 1 - I гр., 2 - II гр., 3 - III гр., 4 - установлена

впервые в жизни, 5 - степень инвалидности, 6 - ребенок-инвалид,

7 - инвалид с детства; 8 - снята

10. Заключение органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

в сфере здравоохранения, ФМБА России, структурного подразделения

Минздравсоцразвития России (диагноз)

Код по МКБ-10

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

11. 1 - нуждается в медицинской помощи; 2 - в т.ч. повторно по рекомендации

ФГУ

12. Характер заболевания: 1 - острое ________ 2 - хроническое _____________

Решение N ___________

заполняется Комиссией ФГУ

13. Дата рассмотрения _______________ номер протокола Комиссии ФГУ ________

14. Решение комиссии ФГУ

___________________________________________________________________________

1 - показана госпитализация 2 - не показана госпитализация

15. Дата госпитализации в ФГУ