Приложение N 12. Заявление о переоформлении бланка лицензии (Образец)

Исх. N ___________

от "__" _____ 200_

Федеральная служба по финансовым рынкам

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ БЛАНКА ЛИЦЕНЗИИ

___________________________________________________________

(полное наименование лицензиата на русском языке)

___________________________________________________________

(дата государственной регистрации, государственный

регистрационный номер; орган, осуществивший

государственную регистрацию лицензиата;

идентификационный номер налогоплательщика;

код причины постановки на учет)

___________________________________________________________

(основной государственный регистрационный номер)

___________________________________________________________

(место нахождения лицензиата)

настоящим просит переоформить в связи с изменением

наименования, места нахождения, преобразованием (указать

нужное) бланк лицензии (лицензий) на осуществление

(указывается соответствующий вид деятельности):

_______________________________________________

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

┌───────────┬──────────────────────┬─────────────────┬───────────┐

│N документа│Наименование документа│Количество листов│Количество │

│ │ │ документа │экземпляров│

├───────────┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────┤

│ │ │ │ │

└───────────┴──────────────────────┴─────────────────┴───────────┘

(Должность руководителя лицензиата) (подпись) (И.О. Фамилия)

М.П.