Приложение N 3. Анкета

АНКЕТА

1. Сведения общего характера

1.1. Наименование соискателя на русском и английском языках:

полное ___________________________________________________________

сокращенное ______________________________________________________

1.2. Сведения об адресах и контактных телефонах соискателя:

место нахождения _________________________________________________

почтовый адрес ___________________________________________________

фактический адрес ________________________________________________

номер телефона ___________________________________________________

номер факса ______________________________________________________

адрес электронной почты __________________________________________

1.3. Сведения о государственной регистрации соискателя:

дата государственной регистрации _________________________________

регистрационный номер ____________________________________________

наименование органа, осуществившего государственную регистрацию

__________________________________________________________________

1.4. Сведения о постановке на налоговый учет:

ИНН ______________________________________________________________

Наименование и номер налогового органа, осуществившего постановку

соискателя на налоговый учет _____________________________________

1.5. Коды общероссийских классификаторов:

ОКПО _____________________________________________________________

СООГУ (ОКОГУ) ____________________________________________________

СОАТО (ОКАТО) ____________________________________________________

ОКОНХ (ОКДП) _____________________________________________________

КФС ______________________________________________________________

КОПФ _____________________________________________________________

1.6 <1>. Сведения о всех счетах, открытых в банке (банках):

полное наименование банка ________________________________________

место нахождения банка ___________________________________________

тип счета (расчетный, текущий, валютный и т.п.) __________________

номер счета ______________________________________________________

1.7 <1>. Список филиалов и представительств соискателя,

включая информацию об их адресах (местах нахождения).

1.8. Цели деятельности соискателя, виды деятельности

соискателя (указываются в точном соответствии с Уставом

соискателя).

1.9. Виды деятельности, на осуществление которых у соискателя

имеются лицензии (с указанием даты выдачи и срока действия

лицензии, ее номера, а также государственного органа, выдавшего

лицензию).

1.10. Сведения о членстве в организаторах торговли на рынке

ценных бумаг __________________.

Сведения о членстве в саморегулируемых организациях на рынке

ценных бумаг __________________.

1.11. Сведения о финансовом состоянии соискателя

┌───────────────────────────────────────────────────┬────────────┐

│ 1. Размер уставного капитала (в соответствии с │ │

│Уставом) │ │

├───────────────────────────────────────────────────┼────────────┤

│ 2. Размер собственных средств (в соответствии с │ │

│расчетом размера собственных средств) │ │

├───────────────────────────────────────────────────┼────────────┤

│ 3. Проводились ли ранее в отношении соискателя │ │

│процедуры банкротства │ │

└───────────────────────────────────────────────────┴────────────┘

1.12. Сведения об аудиторской организации (аудиторе) <2>

┌───────────────────────────────────────────────────┬────────────┐

│ Наименование аудиторской организации (фамилия, │ │

│имя, отчество аудитора) │ │

├───────────────────────────────────────────────────┼────────────┤

│ Полное название (с указанием видов деятельности),│ │

│дата выдачи, срок действия и номер лицензии │ │

│аудиторской организации (аудитора) │ │

├───────────────────────────────────────────────────┼────────────┤

│ Почтовый адрес аудиторской организации (аудитора)│ │

├───────────────────────────────────────────────────┼────────────┤

│ Фактический адрес аудиторской организации │ │

│(аудитора) │ │

└───────────────────────────────────────────────────┴────────────┘

1.13. Сведения о лицах, владеющих долями уставного

(складочного) капитала соискателя <3>

Для юридических лиц:

┌───────────────────────────────────────────────────┬────────────┐

│ 1. Наименование юридического лица │ │

├───────────────────────────────────────────────────┼────────────┤

│ 2. Адрес государственной регистрации │ │

├───────────────────────────────────────────────────┼────────────┤

│ 3. Адрес фактический │ │

├───────────────────────────────────────────────────┼────────────┤

│ 4. Доля юридического лица в уставном (складочном)│ │

│капитале соискателя │ │

└───────────────────────────────────────────────────┴────────────┘

Для физических лиц:

┌───────────────────────────────────────────────────┬────────────┐

│ 1. Фамилия, имя, отчество физического лица │ │

├───────────────────────────────────────────────────┼────────────┤

│ 2. Гражданство │ │

├───────────────────────────────────────────────────┼────────────┤

│ 3. Доля в уставном (складочном) капитале │ │

│соискателя │ │

└───────────────────────────────────────────────────┴────────────┘

1.14. Сведения о юридических лицах, долей в уставном

(складочном) капитале которых владеет соискатель <4>

┌───────────────────────────────────────────────────┬────────────┐

│ 1. Наименование юридического лица │ │

├───────────────────────────────────────────────────┼────────────┤

│ 2. Адрес государственной регистрации │ │

├───────────────────────────────────────────────────┼────────────┤

│ 3. Адрес фактический │ │

├───────────────────────────────────────────────────┼────────────┤

│ 4. Доля юридического лица в уставном (складочном)│ │

│капитале соискателя │ │

└───────────────────────────────────────────────────┴────────────┘

2. Сведения об органах управления соискателя

2.1. Информация о лице, являющемся единоличным исполнительным

органом соискателя:

┌───────────────────────────────────────────────────┬────────────┐

│ 1. Фамилия, имя, отчество │ │

├───────────────────────────────────────────────────┼────────────┤

│ 2. Дата и место рождения │ │

├───────────────────────────────────────────────────┼────────────┤

│ 3. Гражданство │ │

├───────────────────────────────────────────────────┼────────────┤

│ 4. Паспортные данные (серия и номер паспорта, │ │

│дата выдачи паспорта и орган, выдавший паспорт, │ │

│место жительства) │ │

├───────────────────────────────────────────────────┼────────────┤

│ 5. Образование (наименование учебного заведения, │ │

│дата окончания, специальность) │ │

├───────────────────────────────────────────────────┼────────────┤

│ 6. Места работы за последние пять лет │ │

│(наименование организации, должности) │ │

├───────────────────────────────────────────────────┼────────────┤

│ 7. Дата принятия на работу в организацию- │ │

│соискатель │ │

├───────────────────────────────────────────────────┼────────────┤

│ 8. Должность, занимаемая в настоящее время в │ │

│соискателе │ │

├───────────────────────────────────────────────────┼────────────┤

│ 9. Сведения о работе по совместительству в иных │ │

│организациях (наименование организации, должность) │ │

├───────────────────────────────────────────────────┼────────────┤

│ 10. Сведения об участии в органах управления │ │

│других юридических лиц (наименование юридического │ │

│лица, наименование органа управления, статус в │ │

│органе управления) │ │

└───────────────────────────────────────────────────┴────────────┘

2.2. Информация о коллегиальном исполнительном органе

соискателя

По каждому лицу, входящему в состав коллегиального

исполнительного органа, необходимо указать следующую информацию:

┌────────────────────────────────────────────────────┬───────────┐

│ 1. Фамилия, имя, отчество │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤

│ 2. Дата и место рождения │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤

│ 3. Гражданство │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤

│ 4. Паспортные данные (серия и номер паспорта, │ │

│дата выдачи паспорта и орган, выдавший паспорт, │ │

│место жительства) │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤

│ 5. Образование (наименование учебного заведения, │ │

│дата окончания, специальность) │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤

│ 6. Места работы за последние пять лет │ │

│(наименование организации, должности) │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤

│ 7. Дата принятия на работу в организацию- │ │

│соискатель │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤

│ 8. Должность, занимаемая в настоящее время в │ │

│соискателе │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤

│ 9. Сведения о работе по совместительству в иных │ │

│организациях (наименование организации, должность) │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤

│ 10. Сведения об участии в органах управления │ │

│других юридических лиц (наименование юридического │ │

│лица, наименование органа управления, статус в │ │

│органе управления) │ │

└────────────────────────────────────────────────────┴───────────┘

2.3. Информация о Совете директоров соискателя (указывается

при наличии Совета директоров).

По каждому лицу, входящему в состав Совета директоров,

необходимо указать следующую информацию:

┌────────────────────────────────────────────────────┬───────────┐

│ 1. Фамилия, имя, отчество │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤

│ 2. Дата и место рождения │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤

│ 3. Гражданство │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤

│ 4. Паспортные данные (серия и номер паспорта, │ │

│дата выдачи паспорта и орган, выдавший паспорт, │ │

│место жительства) │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤

│ 5. Образование (наименование учебного заведения, │ │

│дата окончания, специальность) │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤

│ 6. Места работы за последние пять лет │ │

│(наименование организации, должности) │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤

│ 7. Дата принятия на работу в организацию- │ │

│соискатель │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤

│ 8. Должность, занимаемая в настоящее время в │ │

│соискателе │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤

│ 9. Сведения о работе по совместительству в иных │ │

│организациях (наименование организации, должность) │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤

│ 10. Сведения об участии в органах управления │ │

│других юридических лиц (наименование юридического │ │

│лица, наименование органа управления, статус в │ │

│органе управления) │ │

└────────────────────────────────────────────────────┴───────────┘

3. Сведения о штатной структуре соискателя и о работниках

соискателя

┌───────┬──────┬───────┬────────────┬───────┬────────────────────┐

│Наиме- │Наиме-│Фами- │Характер │Должно-│Соответствие квали- │

│нование│нова- │лия, │работы (ос- │стные │фикационным требова-│

│струк- │ние │имя, │новное место│обязан-│ниям, установленным │

│турного│долж- │отчест-│работы/сов- │ности │законодательством │

│подраз-│ности │во ра- │местительс- │ │Российской Федерации│

│деления│ │ботника│тво/единст- │ │о рынке ценных бу- │

│(при │ │ │венное место│ │маг, в том числе │

│нали- │ │ │работы) │ │нормативными право- │

│чии) │ │ │ │ │выми актами феде- │

│ │ │ │ │ │рального органа ис- │

│ │ │ │ │ │полнительной власти │

│ │ │ │ │ │по рынку ценных бу- │

│ │ │ │ │ │маг │

├───────┼──────┼───────┼────────────┼───────┼────────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

└───────┴──────┴───────┴────────────┴───────┴────────────────────┘

4. Сведения о руководителях структурных подразделений

соискателя, осуществляющих функции, непосредственно связанные с

осуществлением профессиональной деятельности на рынке ценных бумаг

<5>, и о контролерах

┌────────────────────────────────────────────────────┬───────────┐

│ 1. Фамилия, имя, отчество │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤

│ 2. Дата и место рождения │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤

│ 3. Гражданство │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤

│ 4. Паспортные данные (серия и номер паспорта, дата│ │

│выдачи паспорта и орган, выдавший паспорт, место │ │

│жительства) │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤

│ 5. Образование (наименование учебного заведения, │ │

│дата окончания, специальность) │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤

│ 6. Места работы за последние пять лет │ │

│(наименование организации, должности) │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤

│ 7. Дата принятия на работу в организацию- │ │

│соискатель │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤

│ 8. Должность, занимаемая в настоящее время в │ │

│соискателе │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤

│ 9. Сведения о работе по совместительству в иных │ │

│организациях (наименование организации, должность) │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤

│ 10. Сведения об участии в органах управления │ │

│других юридических лиц (наименование юридического │ │

│лица, наименование органа управления, статус в │ │

│органе управления) │ │

└────────────────────────────────────────────────────┴───────────┘

Достоверность информации, содержащейся в настоящей

регистрационной форме, подтверждаю.

Дата, по состоянию на которую

составлен настоящий документ, __________________

Руководитель соискателя ________________ __________________

(подпись) (И.О. Фамилия)

М.П.