Приложение N 35. Свидетельство о перемене имени (Форма бланка)

Изображение Государственного герба

Российской Федерации

СВИДЕТЕЛЬСТВО

О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ

___________________________________________________________________________

фамилия

___________________________________________________________________________

имя, отчество

___________________________________________________________________________

гражданство и

___________________________________________________________________________

национальность (вносится, если указана в записи акта

о перемене имени)

"__" _______________________ ____ г.

дата рождения

___________________________________________________________________________

место рождения

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

переменил(а) фамилию, имя, отчество на ____________________________________

о чем ______________ года ___________________ месяца ________________ числа

составлена запись акта о перемене имени N _________________________________

Место государственной регистрации _________________________________________

наименование органа загса

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата выдачи "__" __________________ ____ г.

М.П. Руководитель органа

записи актов гражданского состояния ______________________

серия, номер