Приложение N 16. Заявление о внесении исправления или изменения в запись акта гражданского состояния (Форма N 17)

Заявление принято

"__" _________________ ____ г.

регистрационный N ____________

______________________________

подпись должностного лица,

принявшего заявление

В отдел ЗАГСа _____________________________

___________________________________________

от ________________________________________

фамилия, имя, отчество

___________________________________________

телефон (домашний, служебный) <*>

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ВНЕСЕНИИ ИСПРАВЛЕНИЯ ИЛИ ИЗМЕНЕНИЯ В ЗАПИСЬ АКТА

ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ

Прошу внести в запись акта о (об) _____________________________________

наименование акта гражданского

__________________ N ________ от "__" _______________ ____ г., составленную

состояния

на ________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

___________________________________________________________________________

наименование органа ЗАГСа

следующее исправление/изменение:

___________________________________________________________________________

указать, какие сведения подлежат исправлению/изменению

___________________________________________________________________________

на ________________________________________________________________________

указать сведения после исправления/изменения

___________________________________________________________________________

запись акта о (об) ____________________________________________________

наименование акта гражданского состояния

N __________________ от "__" ________________________ ____ г., составленную

на ________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

___________________________________________________________________________

наименование органа ЗАГСа

следующее исправление/изменение:

___________________________________________________________________________

указать, какие сведения подлежат исправлению/изменению

на ________________________________________________________________________

указать сведения после исправления/изменения

Причина исправления/изменения _________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сообщаю о себе следующие сведения.

┌────┬─────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐

│ 1. │Фамилия, имя, отчество │ │

├────┼─────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│ 2. │Дата рождения │ "__" _________ ____ г. │

├────┼─────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│ 3. │Место рождения │ │

├────┼─────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│ 4. │Гражданство <*> │ │

├────┼─────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│ 5. │Национальность <*> │ │

│ │(графа заполняется по желанию │ │

│ │заявителя) │ │

├────┼─────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│ 6. │Семейное положение <*> │__________________________________│

│ │(состоит или не состоит в │запись акта о ____________________│

│ │браке, вдовец (вдова), │N ______ от "__" _________ ____ г.│

│ │разведен(а)) │__________________________________│

│ │ │ наименование органа ЗАГСа │

├────┼─────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│ 7. │Сведения о детях, не │1. _______________________________│

│ │достигших совершеннолетия <*> │ фамилия, имя, отчество │

│ │(фамилия, имя, отчество, дата │"__" _____________________ ____ г.│

│ │рождения) │ дата рождения │

│ │ │запись акта о рождении N _________│

│ │ │от "__" __________________ ____ г.│

│ │ │__________________________________│

│ │ │ наименование органа ЗАГСа │

│ │ │2. _______________________________│

│ │ │ фамилия, имя, отчество │

│ │ │3. _______________________________│

│ │ │ фамилия, имя, отчество │

├────┼─────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│ 8. │Отношение к военной службе <*> │ │

├────┼─────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│ 9. │Место жительства │ │

├────┼─────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│ 10.│Документ, удостоверяющий │__________________________________│

│ │личность │ наименование документа │

│ │ │серия _______ N __________________│

│ │ │__________________________________│

│ │ │ наименование органа, выдавшего │

│ │ │ документ │

│ │ │"__" ____________________ ____ г. │

└────┴─────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) свидетельство(а) о (об) ____________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

подлежащее(ие) обмену в связи с внесением исправления или изменения в

запись акта гражданского состояния;

2) документы, подтверждающие наличие основания для внесения исправления

или изменения в запись акта гражданского состояния:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

"__" _____________ ____ г. ___________________________

подпись

-------------------------------

<*> Заполняется в случае составления органом ЗАГСа заключения о

внесении исправления/изменения в запись акта гражданского состояния.

Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.