Приложение N 3. Заявление о рождении (Форма N 2)

Приложение N 3

к Административному регламенту

См. данную форму в MS-Word.

Форма N 2

Утверждена

Постановлением Правительства

Российской Федерации

от 31 октября 1998 г. N 1274

Запись акта о рождении

N ________

от "__" ________ ____ г.

В отдел ЗАГСа __________________

________________________________

от _____________________________

фамилия, имя, отчество матери

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ

Заявляю о рождении у меня ребенка мужского/женского (нужное

подчеркнуть) пола "__" _____________ ____ г.

Сообщаю о себе следующие сведения.

┌────┬────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐

│ 1. │Фамилия, имя, отчество │ │

├────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│ 2. │Дата рождения │ "__" _____ ____ г. │

│ 3. │Место рождения │ │

│ 4. │Гражданство │ │

│ 5. │Национальность │ │

│ │(графа заполняется по желанию │ │

│ │матери) │ │

│ 6. │Место жительства │ │

│ 7. │Документ, удостоверяющий │___________________________________│

│ │личность │ наименование документа │

│ │ │серия _______ N ___________________│

│ │ │___________________________________│

│ │ │ наименование органа, выдавшего │

│ │ │ документ │

│ │ │"__" ____________ ____ г. │

└────┴────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘

Прошу произвести государственную регистрацию рождения ребенка с

присвоением ему:

фамилии _______________________________________________________________

имени _________________________________________________________________

отчества ______________________________________________________________

В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении сведения об отце

ребенка прошу не вносить/внести на основании моего заявления от "__"

______________ ____ г. (нужное подчеркнуть), а также внести/не вносить

(нужное подчеркнуть) национальность матери.

Медицинское свидетельство о рождении прилагаю.

"__" ________________ ____ г. ________________________________

подпись матери

Приложение N 2. Заявление о рождении (Форма N 1) Приложение N 4. Заявление о рождении (Форма N 5)